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中医院医疗质量持续改进实施方案

为了进一步提高中医院的医疗服务水平，保障医疗安全，为患者提供更加优质、高效、安全的医疗服务，结合本院实际情况，特制定本医疗质量持续改进实施方案。

一、指导思想

以国家卫生健康相关政策和中医药管理规定为指导，坚持“以病人为中心”的服务理念，遵循医疗质量管理的相关法律法规和技术规范，运用科学的管理方法和工具，全面加强医疗质量管理，不断优化医疗服务流程，持续改进医疗质量，确保医疗安全。

二、工作目标

1.在本方案实施后的1年内，使门诊误诊率较上一年度降低10%，住院患者并发症发生率降低8%。

2.提升患者对医疗服务的满意度，在方案实施半年内，患者满意度达到90%以上，1年内稳定在92%以上。

3.完善医疗质量管理体系，在半年内健全各项规章制度和操作流程，1年内实现医疗质量管理的信息化、标准化和规范化。

三、主要措施

（一）加强医疗质量管理体系建设

1.完善质量管理组织架构

成立以院长为组长，分管副院长为副组长，各临床、医技科室负责人及相关职能部门负责人为成员的医疗质量管理委员会。委员会下设医疗质量控制办公室，负责日常工作的组织、协调和监督。各科室成立医疗质量控制小组，由科主任任组长，负责本科室的医疗质量管理工作。

2.明确各部门和人员职责

制定详细的医疗质量管理岗位职责，明确医疗质量管理委员会、质量控制办公室、科室质量控制小组以及各级各类人员在医疗质量管理中的职责和权限，确保质量管理工作层层落实。

3.健全规章制度和操作流程

对现有的医疗规章制度和操作流程进行全面梳理，结合国家必威体育精装版要求和医院实际情况，进行修订和完善。重点完善医疗核心制度，如首诊负责制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、手术分级管理制度等，确保各项制度得到严格执行。

（二）强化医疗人员培训与教育

1.专业技能培训

定期组织临床、医技人员开展专业技能培训，邀请省内外知名专家来院讲学，传授必威体育精装版的医学知识和技术。培训内容包括中医理论与技能、西医临床知识、医疗新技术、新方法等。每季度至少组织1次全院性的业务培训，各科室每月组织12次科内业务学习。

2.医疗安全培训

加强医疗安全知识培训，提高医务人员的医疗安全意识。培训内容包括医疗风险防范、医疗纠纷处理、患者安全目标等。每年组织不少于2次的医疗安全专题培训和应急演练，如火灾逃生演练、医疗纠纷应急处理演练等。

3.法律法规培训

定期组织医务人员学习医疗卫生相关法律法规，如《执业医师法》《医疗事故处理条例》《药品管理法》等，增强医务人员的法律意识和依法执业观念。每半年组织1次法律法规考试，考试成绩纳入个人绩效考核。

（三）优化医疗服务流程

1.门诊流程优化

通过增加挂号窗口、推行预约挂号、实行分时段就诊等措施，缩短患者挂号、候诊时间。优化门诊布局，合理安排科室位置，方便患者就诊。加强导医服务，为患者提供准确的就医指引。

2.住院流程优化

简化入院手续，实行床边办理入院。加强科室之间的沟通协调，缩短检查、检验报告等待时间，提高住院患者的诊疗效率。建立出院患者随访制度，定期对出院患者进行回访，了解患者康复情况，提供康复指导。

3.手术流程优化

完善手术预约制度，合理安排手术时间。加强手术科室与麻醉科、手术室的协作，做好手术前的各项准备工作，确保手术安全、有序进行。建立手术质量控制指标，对手术成功率、术后并发症发生率等进行监测和分析，不断改进手术质量。

（四）加强医疗质量监测与评估

1.建立质量监测指标体系

根据国家和行业相关标准，结合医院实际情况，建立涵盖医疗服务各个环节的质量监测指标体系，如门诊诊断符合率、住院患者治愈率、手术切口感染率、药占比等。明确各项指标的定义、计算方法和数据来源，确保数据的准确性和可靠性。

2.定期开展质量评估

医疗质量控制办公室每月对医疗质量监测指标进行统计分析，每季度组织一次全面的医疗质量评估。评估内容包括医疗核心制度执行情况、医疗服务质量、医疗安全管理等。通过评估，及时发现存在的问题和薄弱环节，提出改进措施和建议。

3.实施质量反馈与改进

建立质量反馈机制，及时将质量评估结果反馈给各科室和相关人员。各科室针对存在的问题，制定具体的改进措施，并认真组织实施。医疗质量控制办公室对改进措施的落实情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决。

（五）加强药事管理

1.规范药品采购与储存

严格执行药品集中采购制度，确保药品质量和供应。加强药品储存管理，按照药品的性质和要求，合理设置储存条件，定期对药品进行盘点和检查，防止药品过期、变质。

2.加强合理用药管理

建立临床药师制度，临床药师参与临床药物治疗团队，为临床用药提供专业指导。加强处方点评工作，每月对门诊处方和住院医嘱进行点评，对不合理用药情况进行通报和干预。开展抗菌药物专项