临床药物治疗学第三章药物治疗基本过程.ppt

临床药物治疗学第三章药物治疗的主线原则1

明确诊断12确定治疗目标确定治疗方案32开始治疗4评估和干预5第1节药物治疗的程序2

开始对的药物治疗的决定性环节。是医疗前提。特殊状况：治疗性诊断。例如：一中年妇女对称性关节僵硬、疼痛和炎症，上午加重，无感染病史，可考虑诊断为类风湿关节炎。可以用阿司匹林试治。第一步：明确诊断3

注意：急则治标时，对症药物治疗应尽量不要阻碍疾病深入检查与诊断。在完全诊断不明的状况下盲目地对症治疗，有时会导致严重后果。例如：对急性腹痛的病人如未诊断清晰就给以解痉镇痛药治疗，虽然能一时缓和疼痛，但有也许掩盖急腹症病情恶化的临床体现，导致弥漫性腹膜炎。

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广东省卫生厅副厅长廖新波:“假如在门诊看病，误诊率是50%；假如你住到医院里，年轻医生看了，其他医生也看了，大家也查房、讨论了，该做的B超、CT、化验全做完了，误诊率是30%。〞(武警总医院肿瘤生物治疗科主任纪小龙刊登在辽沈晚报的文章医生永远是无奈的)哈佛大学针对美国医疗事故的调查显示:癌症最易被误诊，尤其是乳腺癌和直肠癌。美国的医疗误诊一年导致4.4万至9.8万人死亡。每年美国有120万人被医院诊断为癌症，其中1.6万人接受了不对症的癌症治疗。有关误诊5

误诊〔误治〕、漏诊----134例38.0%临终急救---------------------57例16.1%药物原因---------------------27例7.6%补液--------------------------24例6.8%猝死--------------------------38例10.8%异物残留--------------------26例7.4%手术并发症-----------------22例6.2%其他〔摔倒、转院〕------25例7.1%353例门急诊纠纷原因分析6

强调：药疗目的确实立，不仅考虑治疗疾病自身，更应考虑药物对病人的整体成果，综合成果。例如：控制高血压是高血压治疗的首要目的，不过治疗高血压需要终身用药，治疗目的不仅是严格控制血压，更应减少心脑血管疾病的死亡率。高血压可引起心、脑、肾等器官的损伤，引起脑卒中、心功能衰竭、肾功能衰竭。血管紧张素转化酶克制剂在抗高血压的同步可以防止心、肾衰及中风。第二步：确定治疗目的7

当医生确定的药疗目的与病人及其家眷对治疗成果的期待不一样步，怎么办？例如，急性腹痛的病人及其家眷但愿立即止痛，而医生则但愿诊断明确后再用药。要通过与病人的有效交流，使他们对自己疾病的治疗效果产生对的的预期。

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第三步：确定治疗方案理想的：平安(低ADR)、有效、经济、以便考虑：PK、PD、影响药物效应的诸多原因注意：用药少而精可用可不用的药物尽量不用，可单用就不要联合用药，联合用药的药物品种尽量少。9

例如:类风湿关节炎〔RA〕病人用药方案确定。考虑：与否对阿司匹林发生过不良反响，有无溃疡病史，药费与否是一种尤其重要的考虑原因，与否规定每日一次服药。基于这些信息，选择合适的药物。假如病人不能耐受阿司匹林，没有溃疡病史，但规定低费用治疗，则可考虑选用布洛芬。10

第四步：开始治疗

药物治疗的开始:开具一张书写清晰、格式原则的处方怎样保证病人依从性：知情并同意，向病人解释：药物将会怎样影响其疾病过程或病症；为何在病症缓和后不要立即停服抗生素；哪些不良反响是常见的和不影响继续用药的(如头晕，只要不开车);哪些反响虽然轻微却必须引起高度重视的(如服用有潜在骨髓克制作用的药物后出现咽痛)。11

警示指对产品可预见的致害危险采用合理的阐明或警示条款以减少或防止致害危险的发生。例如：一心肌梗死患者拒绝住院，医生让他在病历上签“一切后果自负〞，后来患者死亡，判医院高额赔偿，理由是医生未告知什么是“一切后果〞，释明缺乏。对于处方药,生产商通过阐明书或其他手段向医生尽法定警示义务,医师处方时在知情同意的原则下对患者尽法定警示义务。使用新药或新技术时一定签订知情同意书。需要监测的药物〔血药浓度及肝肾功能等生化指标〕一定要书写在病历，并约定复诊。警示—知情同意12

第五步：评估和干预评估的实质是积极开展治疗药物监测〔TDM〕，据TDM监测成坚决定与否调整给药方案。TDM治疗药物效应监测血药浓度监测〔狭义TDM〕TDM开展方式被动监测方式：由病人进行监测评估积极监测方式：由医生监测评估治疗抵达预期效果？ADR