2025年医院急诊科知情同意书.doc

急诊科醫疗知情同意書

目录

TOC\o1-3\h\z\u胸腔穿刺术知情同意書 2

腹腔穿刺术知情同意書 4

腰椎穿刺术知情同意書 6

腰椎穿刺及鞘内注射知情同意書 8

骨髓穿刺/活检术知情同意書 10

深静脉置管术知情同意書 12

气管插管和机械通气知情同意書 14

气管切開术知情同意書 16

1、胸腔穿刺术知情同意書

嘉禾益民醫院

胸腔穿刺术知情同意書

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病简介和治疗提议

醫生已告知我的侧胸腔患有，需要在麻醉下進行

手术。

□胸腔积液是由于全身或局部病变破壞了胸膜腔内液体滤過与吸取的動态平衡，致使胸膜腔内液体形成過快或吸取過缓，临床出現胸膜腔内液体增多。积液量少于0.3L時症状多不明显，部分患者可出現胸痛、发热；若超過0.5L，會逐渐出現胸闷、憋气、呼吸困难、心悸等；大量积液時纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难愈加明显。

□气胸是由于任何原因引起的胸膜破损，空气進入胸膜腔。患者常有持重物、屏气、剧烈运動等诱发原因，但也有在睡眠中发生气胸者，突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少，小量闭合性气胸可無明显胸闷、憋气等症状。张力性气胸由于胸腔内骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，會出現严重呼吸循环障碍，可出現情绪烦躁、紫绀、冷汗、脉快、虚脱、甚至有心律失常、意识不清。

胸腔穿刺术的目的是

□穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；

□引流胸腔积液、积气減压，缓和症状；

□減轻和防止胸膜粘连、增厚；

□減轻肺不张；

术後症状缓和的状况取决于胸腔积液或气胸与否再次出現，對胸腔穿刺所得胸腔积液進行病理细胞學检查，诊断率只有40~70%。對于某些肿瘤原因引起的胸腔积液术後很也許再次出現。气胸行胸腔穿刺後很肯能會由于肺持续漏气而症状不能缓和。

手术潜在風险和對策：

醫生告知我如下胸腔穿刺手术可发生的某些風险，有些不常見的風险也許没有在此列出，醫生告诉我可与我的醫生讨论有关我手术的详细内容，假如我有特殊的問題可与我的醫生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在風险。

2.我理解任何所用药物都也許产生副作用，包括轻度的惡心、皮疹等症状到严重的過敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术也許发生的風险和醫生的對策：

局部感染或败血症：局部穿刺點发生紅、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；

麻醉药過敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；

穿刺部位局部血肿，皮下气肿；

心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；

穿刺失败；

术中、术後出血、渗液、渗血；

胸膜反应：心悸、胸部压迫感、頭晕、出汗、低血压休克；

气胸、血气胸、皮下气肿，严重時危及生命；

肺水肿；

损伤肺脏、局部神經或其他组织、器官；

穿刺处局部或胸膜腔感染，必要時需要置管引流；

术後胸腔积液或气胸再次出現，必要時需要置管引流；

4.我理解假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上這些風险也許會加大，或者在术中或术後出既有关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术後假如我的体位不妥或不遵醫嘱，也許影响手术效果。

特殊風险或重要高危原因

我理解根据我個人的病情，我也許出現如下特殊并发症或風险：

一旦发生上述風险和意外，醫生會采用积极应對措施。

患者知情选择

我的醫生已經告知我将要進行的操作方式、本次操作及操作後也許发生的并发症和風险、也許存在的其他治疗措施并且解答了我有关本次操作的有关問題。

我同意在操作中醫生可以根据我的病情對预定的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位醫生共同進行。

我并未得到操作百分之百成功的許诺。

我授权醫師對操作切除的病变器官、组织或標本進行处置，包括病理學检查、细胞學检查和醫疗废物处理等。

患者签名签名曰期年月曰

假如患者無