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养老院拒绝查房知情同意书

甲方（养老院）：

名称：[养老院全称]

法定代表人：[甲方法人姓名]

地址：[养老院详细地址]

联系电话：[养老院联系电话]

乙方（老人或其家属/监护人）：

姓名：[乙方姓名]

身份证号：[乙方身份证号码]

与老人关系：[具体关系，如子女、配偶等]

联系电话：[乙方联系电话]

鉴于乙方入住甲方养老院期间，乙方明确拒绝甲方按照常规流程对其房间进行查房，为明确双方权利义务，避免后续可能出现的争议，经双方充分沟通、协商，达成如下知情同意内容：

一、查房说明

1.查房目的

甲方进行查房主要是出于对老人健康、安全及生活状况的全面关怀与保障。通过查房，工作人员能够及时了解老人的身体状况是否出现异常，如突发疾病、摔倒受伤等；查看房间内的设施设备是否存在安全隐患，如电器故障、门窗损坏等；还能关注老人的生活需求是否得到满足，为老人提供更贴心、周到的服务。

2.常规查房流程

甲方的查房工作有一套规范、严谨的流程。查房人员会在每天固定的时间段，一般为上午[具体时间]和下午[具体时间]，身着统一工作服，佩戴工作证件，礼貌地敲门并表明身份，在得到老人允许后进入房间。查房过程中，工作人员会轻声与老人交流，询问身体状况和生活需求，同时仔细检查房间内的设施设备是否正常运行，记录相关情况。查房结束后，会向老人道别并关好房门。

二、拒绝查房声明

1.乙方经过慎重考虑，明确表示拒绝甲方对其居住房间进行查房，包括但不限于日常查房、定期安全检查等各类形式的查房活动。乙方清楚知晓拒绝查房可能带来的一系列后果，但仍然坚持自己的决定。

2.乙方理解并认可，甲方尊重乙方的自主意愿，在乙方签署本知情同意书后，将不再对乙方居住房间进行查房。

三、风险告知

1.健康风险

老人在养老院居住期间，身体状况可能随时发生变化。由于乙方拒绝查房，甲方工作人员无法及时了解老人的身体状况。若老人突发疾病，如心脏病发作、脑溢血等，未能及时被发现和救治，可能会导致病情延误，严重威胁老人的生命健康安全。例如，有的老人在夜间突发心梗，如果工作人员在查房时及时发现，能够迅速采取急救措施并联系医院，大大提高救治成功率；而若没有查房，等到第二天被发现时，可能已经错过最佳治疗时机。

2.安全风险

养老院房间内的设施设备需要定期检查和维护，以确保其正常运行和使用安全。拒绝查房可能导致一些潜在的安全隐患无法被及时发现，如电线老化短路、燃气泄漏、水管破裂等。这些安全隐患一旦引发事故，如火灾、爆炸、水灾等，不仅会对老人的生命财产造成严重损失，还可能影响到其他老人和工作人员的安全。例如，电线老化短路可能引发火灾，如果工作人员在查房时发现电线冒烟等异常情况，能够及时切断电源并采取灭火措施，避免火灾的发生；而若没有查房，火灾一旦发生，后果不堪设想。

3.生活风险

老人在日常生活中可能会遇到各种问题和困难，如生活物品短缺、生活设施使用不便等。甲方工作人员通过查房可以及时了解老人的生活需求，为老人提供必要的帮助和支持。拒绝查房后，乙方若遇到上述问题可能无法及时得到解决，影响老人的生活质量。例如，老人的卫生纸用完了，如果工作人员在查房时发现，能够及时为老人补充；而若没有查房，老人可能需要自己去寻找工作人员反映情况，这对于行动不便的老人来说可能会比较困难。

四、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利

-甲方有权要求乙方如实告知老人的身体状况、既往病史、特殊需求等信息，以便在乙方拒绝查房的情况下，能够更好地为老人提供其他形式的服务和关怀。

-若甲方在日常工作中发现乙方居住房间出现异常情况，如异味、异常声响等，可能对公共安全或其他老人造成影响时，甲方有权在通知乙方或其家属/监护人的情况下，采取必要的措施进入房间进行查看和处理。

2.义务

-甲方应继续为乙方提供除查房之外的其他养老服务，包括但不限于餐饮服务、医疗护理服务、文化娱乐活动等，确保乙方的日常生活需求得到满足。

-甲方应加强对养老院公共区域的安全管理和巡查，保障公共设施设备的正常运行，为乙方创造安全、舒适的居住环境。

-甲方应定期与乙方或其家属/监护人进行沟通，了解老人的生活状况和需求，提供必要的建议和帮助。

（二）乙方权利与义务

1.权利

-乙方有权按照自己的意愿拒绝甲方查房，并享受甲方提供的除查房之外的其他养老服务。

-乙方有权对甲方提供的服务进行监督和评价，提出合理的意见和建议。

2.义务

-乙方应如实向甲方告知老人的身体状况、既往病史、特殊需求等信息，并及时向甲方反馈老人的健康变化和生活需求。

-乙方应遵守养老院的规章制度，爱护养老院的公共设施设备，维护养老院的公共秩序和环境卫生。

-若乙方在居住期间遇到任