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内科护理个案病例
汇报人：xxx
20xx-04-11
•病例介绍
•护理评估
•护理问题确定
目录•护理措施实施
•病情观察与记录
•效果评价与总结反思
01
病例介绍
患者基本信息
姓名
01张三
性别
02男
年龄
0350岁
患者基本信息
01020304
职业民族婚姻状况住址
工人汉族已婚XXX市XXX区XXX路XXX号
病史及诊断结果
主诉个人史
反复咳嗽、咳痰伴喘息2年，加重1周。生于原籍，无长期外地居住史，无疫区接触史，无烟酒等
不良嗜好。
现病史家族史
患者2年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫状，否认家族性遗传病及传染病史。
伴有喘息，活动后加重。曾多次就诊，诊断为“支气管哮
喘”，给予抗炎、平喘等药物治疗后症状可缓解。1周前
上述症状加重，夜间不能平卧，遂来就诊。
既往史诊断结果
否认高血压、糖尿病等慢性病史，无传染病接触史，无手支气管哮喘急性发作期；慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
术、外伤及输血史，预防接种史不详。
治疗计划与护理措施
治疗计划
给予抗炎、平喘、化痰等药物治疗，控制哮喘症状。
给予氧疗，改善低氧血症。
治疗计划与护理措施
必要时给予机械通气辅助呼吸。
积极治疗并发症，预防病情进一步恶化。
治疗计划与护理措施
护理措施
密切观察患者病情变化，及时记录生命体征及出入量。
保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。
治疗计划与护理措施
指导患者正确使用药做好健康宣教，指
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