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牙齿健康分析报告模板

患者姓名：____________________

就诊日期：____________________

牙科医师：____________________

一、基本信息

1.患者性别：____________________

2.患者年龄：____________________

3.患者联系方式：____________________

二、口腔卫生习惯

1.刷牙频率：____________________

2.刷牙方法：____________________

3.使用牙线情况：____________________

4.定期洁牙：____________________

三、口腔检查结果

1.口腔黏膜：

黏膜色泽：____________________

黏膜完整性：____________________

黏膜有无异常：____________________

2.牙齿状况：

牙齿色泽：____________________

牙齿排列：____________________

牙齿磨损程度：____________________

牙齿缺失情况：____________________

牙齿龋坏情况：____________________

牙齿敏感情况：____________________

牙周状况：____________________

牙龈色泽：____________________

牙龈肿胀程度：____________________

牙龈出血情况：____________________

3.口腔功能：

咀嚼功能：____________________

吞咽功能：____________________

语言功能：____________________

四、口腔健康状况分析

1.龋齿情况分析：

龋齿数量：____________________

龋齿分布：____________________

龋齿成因：____________________

龋齿预防措施：____________________

2.牙周病情况分析：

牙周病程度：____________________

牙周病成因：____________________

牙周病预防措施：____________________

3.口腔黏膜状况分析：

口腔黏膜病变：____________________

口腔黏膜病变成因：____________________

口腔黏膜病变预防措施：____________________

4.口腔功能状况分析：

口腔功能异常：____________________

口腔功能异常成因：____________________

口腔功能异常预防措施：____________________

五、治疗建议

1.针对龋齿：

治疗方案：____________________

治疗周期：____________________

治疗费用：____________________

2.针对牙周病：

治疗方案：____________________

治疗周期：____________________

治疗费用：____________________

3.针对口腔黏膜病变：

治疗方案：____________________

治疗周期：____________________

治疗费用：____________________

4.针对口腔功能异常：

治疗方案：____________________

治疗周期：____________________

治疗费用：____________________

六、口腔保健建议

1.口腔卫生习惯改善：

刷牙方法：____________________

刷牙频率：____________________

使用牙线：____________________

定期洁牙：____________________

2.饮食调整：

减少糖分摄入：____________________

增加膳食纤维摄入：____________________

保持饮食平衡：____________________

3.口腔保健操：

咀