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优秀医保管理案例范文第一篇

优秀医保管理案例范文第一篇为保证参俣人员享受基本医疗服务，

促进社会保障卫生事业的发展，根据《城镇职工基本医疗保险定点

机构管理试行办法》、《城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法》等

有关文件精神，进一步规范我院的医保管理工作制度。

一、就医管理

1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、

合理用药，不断提高医疗质量。

2、坚持〃以病人为中心，以质量为核心〃的思想，热心为参保病人服

务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗

环境。

3、严格执行陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设

施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高

医疗质量。

4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参

保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病

人许可，擅自使用目录外药品诊疗项目、医疗服务设施，引起病人

投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。

5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪

器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有

效。

6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医

保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤

等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的医保病

人，应通知病人必须在24小时内将医保卡医保手册由医保办保管。

7、门诊住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药出院

带药需符合病情相关规定。门诊处方住院病历，应妥善保存备查,

门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。

8、病人住院期间需转上级医院门诊检查不（包括治疗项目），应告知

病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，科室主管医师先填

写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到

医保中心办理批准手续。

9、严格按照《陕西省医疗收费标准》收费，不擅自立项，抬价、

巧立名目。

10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备查。

11、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗

费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗费用个人自

负控制在其医疗总费用的30%以内。自费药品占参保人员总药品费用

的10%以内。

二、医保用药管理

1、严格按《基本医疗保险药品目》及《医保考核》有关备药率的要

求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人

就医需要。

2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和

剂型等详细资料。

3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规

定疾病（肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病）不超过一个月

量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品不

超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保

病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。

4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医保

窗口，加盖外配处方专用章，为病人提供方便。

5、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格《药

品目录》规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指标,

并经医保科审批方可使用，有