慢阻肺中医健康管理服务表.docxVIP

编号：□□□-□□□□□

慢阻肺中医药健康管理随访指导记录表

姓名：性别：出生年月：现住址：乡（镇）村（社区）组（街道）号

症状

主证

□喘息上逆□喘促短气□喘促日久□喘而胸满闷塞

呼吸

□呼吸急促□呼吸短促□气低声怯□动则喘甚，呼多吸少

兼证

□胸胀或痛□鼻扇鼻粗□咳嗽□喉有鼾声□汗出肢冷□面颧潮红□面唇青紫

□形寒□身热身痛□面赤□咽干□呕恶，食少□失眠，心悸□忧思抑郁

大小便

□小便赤涩□大便秘结

痰象

□痰多稀薄而带泡沫，色白质粘□吐痰粘稠□痰吐稀薄□痰鸣不著□痰多质粘色黄，或夹有血色□痰多质粘色白

舌质舌苔

□舌质红□舌边红□舌质淡红□舌淡□苔薄白而滑□苔白腻□苔薄黄或腻□苔薄□舌淡苔白或黑而滑润□苔薄黄或腻

脉象

□脉浮紧□脉浮数□脉滑数□脉滑或濡□脉弦□脉软弱或细数□脉细数

中医辨证

□风寒壅肺□表寒肺热□痰热郁肺□痰浊阻肺□肺气郁闭□肺气虚耗□肾虚不纳

治则

□宣肺散寒□解表清里,化痰平喘□清热化痰,宣肺平喘□祛痰降逆,宣肺平喘

□开郁降气平喘□补肺益气养阴□补肾纳气

中医体质

平和质

1是

2.倾向是

□

气虚质

1是

2.倾向是

□

阳虚质

1是

2.倾向是

□

阴虚质

1是

2.倾向是

□

痰湿质

1是

2.倾向是

□

湿热质

1是

2.倾向是

□

血瘀质

1是

2.倾向是

□

气郁质

1是

2.倾向是

□

特秉质

1是

2.倾向是

□

中医药健康指导

饮食保健

穴位保健

经络保健

运动保健

注意事项

日常养护

访视日期年月日

责任指导医师签名：