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难治性重症肌无力中医科治疗病历书写范文模板

一、病历首页

患者信息：

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[患者年龄]

职业：[患者职业]

民族：[患者民族]

婚姻状况：[患者婚姻状况]

居住地：[患者居住地]

病历号：[病历编号]

入院日期：[入院日期]

出院日期：[出院日期]

病史陈述者：[病史陈述者姓名及与患者关系]

主诉：

[患者主要症状及持续时间]

现病史：

[患者当前病情的详细描述，包括症状、发病过程、已接受的治疗等]

既往史：

[患者过去的疾病史、手术史、过敏史等]

个人史：

[患者的出生地、生活习惯、工作环境等]

婚姻生育史：

[患者的婚姻状况、子女情况等]

家族史：

[患者家族成员的疾病史，特别是与当前疾病相关的病史]

二、体格检查

一般情况：

体温：[患者体温]

脉搏：[患者脉搏]

呼吸：[患者呼吸]

血压：[患者血压]

神志：[患者神志状态]

营养：[患者营养状况]

体位：[患者体位]

步态：[患者步态]

皮肤黏膜：

[患者皮肤黏膜的状况]

淋巴结：

[患者淋巴结的状况]

头部：

[患者头部的状况，包括眼、耳、鼻、口腔等]

颈部：

[患者颈部的状况]

胸部：

[患者胸部的状况，包括心肺听诊等]

腹部：

[患者腹部的状况，包括触诊、叩诊、听诊等]

背部：

[患者背部的状况]

四肢：

[患者四肢的状况，包括肌力、肌张力等]

神经系统：

[患者神经系统的状况，包括感觉、运动、反射等]

三、辅助检查

血液检查：

[患者血液检查的结果，包括血常规、生化等]

尿液检查：

[患者尿液检查的结果]

粪便检查：

[患者粪便检查的结果]

影像学检查：

[患者影像学检查的结果，如X光、CT、MRI等]

心电图检查：

[患者心电图检查的结果]

其他检查：

[患者接受的其他特殊检查及结果]

四、诊断

中医诊断：

[根据中医理论对患者病情的诊断，包括病名、证型等]

西医诊断：

[根据西医理论对患者病情的诊断，包括病名、分期等]

五、治疗过程

中医治疗：

[患者接受的中医治疗措施，包括中药、针灸、推拿等]

西医治疗：

[患者接受的西医治疗措施，包括药物、手术、康复训练等]

六、疗效评估

中医疗效评估：

[对患者接受中医治疗后的疗效评估]

西医疗效评估：

[对患者接受西医治疗后的疗效评估]

七、出院指导

中医调护：

[对患者出院后的中医调护建议，包括饮食、生活习惯等]

西医随访：

[对患者出院后的西医随访计划，包括复查、药物治疗等]

[医生签名]

[日期]

九、中医辨证论治

辨证：

[根据中医理论对患者病情的辨证，包括病名、证型、病机等]

论治：

[根据辨证结果制定的治疗原则和具体治疗方案，包括治法、方药等]

十、医嘱

长期医嘱：

[患者需要长期执行的医嘱，包括药物治疗、康复训练等]

临时医嘱：

[患者需要临时执行的医嘱，如特殊检查、临时用药等]

十一、护理记录

[护理记录]

[日期]

[护理记录]

[日期]

[护理记录]

[日期]

十二、患者教育

[对患者及家属进行疾病相关知识的宣传教育，包括疾病原因、预防措施、治疗方法等]

十三、病历讨论

[医生对患者病情的讨论，包括诊断、治疗、疗效评估等方面的讨论]

[医生签名]

[日期]

十四、病历质量评价

[对病历书写的质量评价，包括内容完整性、逻辑性、规范性等]

[评价人签名]

[日期]

十五、病历存档

[病历存档信息，包括存档时间、存档人等]

[存档人签名]

[日期]

十六、复诊记录

复诊日期：[复诊日期]

复诊医生：[复诊医生姓名]

复诊内容：

症状变化：[患者复诊时症状的描述]

检查结果：[复诊时相关检查的结果]

治疗调整：[根据复诊情况对治疗方案的调整]

十七、随访记录

随访日期：[随访日期]

随访方式：[随访方式，如电话、门诊等]

随访内容：

症状变化：[患者随访时症状的描述]

治疗依从性：[患者对治疗的依从情况]

生活质量：[患者随访时的生活质量评估]

下一步计划：[根据随访情况制定的下一步治疗或随访计划]

十八、病例回顾

[对患者整个治疗过程的回顾，包括诊断、治疗、疗效评估、随访等]

[医生签名]

[日期]

[医生签名]

[日期]

二十、病历封存

[病历封存信息，包括封存时间、封存人等]

[封存人签名]

[日期]