4.广州开发区 黄埔区质量基础设施“一站式”服务项目申报表.docx

附件4

广州开发区黄埔区质量基础设施

“一站式”服务项目申报表

项目名称：

牵头单位名称：（盖章）

拟筹建日期：年月日至年月日

填报日期:年月日

广州开发区质量强区工作领导小组办公室

广州市黄埔区质量强区工作领导小组办公室制

填报说明

一、项目申报统一采用此申报书，文字叙述应完整、清晰、简洁，数据真实、准确、合法和有效。各栏目不得空缺，无此内容时填“无”。

二、申报单位结合项目实际情况如实填写项目内容，所填事项需附相关佐证材料，做到内容真实详细、有据可查。

三、申报单位需提交“自我声明”，并加盖单位公章。

四、申报材料需提供纸质版材料两份，申报材料统一用白色A4纸，双面打印，沿长边装订成册，加盖骑缝章。

五、除递交纸质版材料外，申报单位需递交含所有申报资料的电子版一份。

六、本申报书所有填报项目页面不足时，可附页或在不变动内容的情况下自行调整。

自我声明

本单位（单位名称）自愿牵头申报广州开发区黄埔区质量基础设施“一站式”服务项目，围绕广州开发区黄埔区“12136”现代化产业体系建设需求提供质量基础设施服务，并郑重声明：

1.本单位信用状况良好，无严重失信行为。

2.递交申报的全部材料真实无误、合法有效。

3.同意自筹资金启动项目建设，并按照《广州市黄埔区广州开发区质量强区专项资金管理办法》等政策申请事后专项资助。

4.工作站各参与单位均严格遵守法律法规有关规定。

5.如违背以上声明，愿意承担相关法律责任，同意有关部门将相关失信信息记入公共信用信息系统。严重失信的，同意在相关政府门户网站公开。

（牵头申报单位公章）

年月日

申报单位基本信息

一、申报单位（牵头单位）基本信息

单位

名称

单位

地址

项目

负责人

职务

联系方式

单位联系人

职务

联系方式

单位

概况

（主要技术服务能力、资质、业绩简介，拟服务的产业细分领域、自身优势等，1000字以内。）

二、联合申报单位或合作方基本信息（不少于3个资源合作方，可根据参与单位数量自行添加该部分表格）

其它参与单位1

名称

单位

地址

项目

联系人

职务

联系方式

单位

概况

（主要技术服务能力、资质、业绩简介，拟服务的产业细分领域、自身优势等，1000字以内。）

其它参与单位2

名称

单位

地址

项目

联系人

职务

联系方式

单位

概况

（主要技术服务能力、资质、业绩简介，拟服务的产业细分领域、自身优势等，1000字以内。）

其它参与单位3

名称

单位

地址

项目

联系人

职务

联系方式

单位

概况

（主要技术服务能力、资质、业绩简介，拟服务的产业细分领域、自身优势等，1000字以内。）

二、项目工作方案

目标任务及

工作内容

（介绍拟牵头申办的工作站项目的背景、设立的意义，未来的目标任务、拟开展工作计划内容等，1000字以内。）

工作基础及

保障措施

（介绍申请本工作站项目所具备的工作基础包括对拟服务领域的了解程度、区内外相关企业的分布情况、各参与单位的相关经验和优势、项目团队的组成、拟解决所服务领域的具体共性质量问题等，保障措施包括人财物的投入落实、制定制度规范的计划等。1000字以内。）

一站式服务项目拟提供的质量基础服务项目

（请根据各参与单位可提供的质量要素服务能力，并参考附件5《广州开发区黄埔区质量基础设施“一站式”服务项目申报指南》确定。）

计划进度

（工作站项目筹建总体时间进度计划、各阶段工作目标与任务，项目试运营、项目验收。）

预期成果及

考核指标

（项目实施后预期的标准、认证等成果、其它可量化评价服务效能的指标等。）

三、项目工作团队

项目

团队

姓名

出生

年份

单位

职务/

职称

从事

专业

专业年限

项目分工

签名

项目

负责人

团队

主要

成员

四、单位意见

申报牵头单位

我单位现已征得其它各参与单位的同意，现提交（质量基础设施一站式服务项目名称）相关申报资料，并愿意纳入黄埔区质量基础设施服务体系，遵守相关制度，承担相关责任。

签名：（牵头单位负责人