作业场所职业病危害申报表.docx

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申报登记号：

申报登记号：

申报日期：

年度第

年

月

号

日

作业场所职业病危害申报表

申报单位〔盖章〕

申报日期

国家安全生产监视治理总局

国家煤矿安全监察局 制订

申报承诺书

申报单位严峻承诺：

本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是全都的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进展变更申报。

法定代表人〔签名〕申报单位〔盖章〕

年 月 日

单位名称陕西华达陶瓷

单位名称

陕西华达陶瓷

建厂〔矿〕时间

单位注册地址

陕西省渭南市富平县庄里工业园区

邮政编码

作业场所地址