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中医病历书写基本规范演讲人：日期：

目?录CATALOGUE中医病历书写概述中医病历书写的基本规则中医病历书写的内容与结构中医病历的检查与评价中医病历书写的法律与规范依据中医病历书写的实践与案例中医病历书写的未来发展与趋势

中医病历书写概述01

中医病历定义中医病历是中医诊疗活动的记录，是中医临床工作的法定文件，是中医临床、教学、科研和医疗管理的重要依据。中医病历特点中医病历具有鲜明的中医特色，注重四诊合参，以整体观念和辨证施治为指导，强调个体化诊疗。中医病历的定义与特点

中医病历书写的重要性法律依据中医病历是医疗活动的法定记录，是医疗纠纷处理的重要法律依据。诊疗依据中医病历是中医临床诊疗的重要依据，是医生了解病情、制定治疗方案的重要参考。教学与科研中医病历是中医教学和科研的重要资料，对于传承和发展中医学术具有重要意义。

早在秦汉时期，中医就开始有了病历的雏形，如《黄帝内经》中就有关于病历的记载。随着中医学的发展，中医病历逐渐完善，形成了独特的书写体系和规范。古代中医病历现代中医病历在继承传统中医病历的基础上，结合现代医学的发展，不断完善和创新。卫生部和国家中医药管理局制定了《中医、中西医结合病历书写基本规范》，对中医病历的书写提出了更高的要求。现代中医病历中医病历书写的历史与发展

中医病历书写的基本规则02

详细询问病史，了解患者的主要症状、发病时间和治疗经过。问诊门急诊病历书写要求观察患者的神态、色泽、舌苔、舌质等，记录其体征。望诊通过听声音、嗅气味等方式，获取患者的异常气味和声音信息。闻诊包括脉诊和按诊，感受患者的脉象、腹部按诊等体征。切诊

根据中医的辨证施治原则，分析病因、病机，确定治疗方案。辨证施治及时记录患者的病情变化、治疗效果及调整治疗方案的依据。病程记细记录患者的发病过程、既往病史、家族病史等。病史记录详细记录护理措施、患者反应及治疗效果。护理记录住院病历书写要求

问诊记录示例主诉、现病史、既往病史、家族病史等详细记录。望诊记录示例神态、皮肤、舌苔、舌质等体征的记录。闻诊记录示例异常气味、声音的描述和记录。切诊记录示例脉象描述、腹部按诊等体征的记录和分析。各类记录示例与要点

中医病历书写的内容与结构03

主诉概括简洁明了地描述患者最主要的症状或体征，以及持续时间。症状描述客观使用中医术语，客观、准确地描述症状，避免主观臆断和模糊表述。体现中医思维在描述现病史时，要体现中医的辨证思维，分析病因、病机，为中医治疗提供依据。现病史详细按时间顺序详细记录患者从发病到就诊的全部症状、体征及演变过程，包括病情的起因、发展、加重或缓解因素等。主诉与现病史的书写规详细记录患者的神、色、形、态、舌象、脉象等望诊信息，以及局部病变部位的观察结果。记录患者的声音、气味等闻诊信息，包括语言、呼吸、咳嗽、排泄物等异常声音和气味。详细询问患者的症状、病史、生活习惯等，特别是与疾病有关的信息，如疼痛的部位、性质、程度等。记录脉象、腹部按诊等切诊信息，包括脉象的部位、速率、强度、形态等特征。中医四诊信息的记录方法望诊记录闻诊记录问诊记录切诊记录

知情同意书与特殊记录模板知情同意书根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，并向患者或其家属详细解释治疗方案、可能的风险和预期效果，取得患者的知情同意。特殊记录模板病历审阅与修改对于特殊疾病或特殊情况，如危重病人、手术病人等，需按照规定的模板进行记录，包括病情观察、抢救措施、治疗效果等。确保病历的完整性、准确性和规范性，及时审阅并修改病历，以便为患者的后续治疗提供可靠的参考依据。123

中医病历的检查与评价04

感谢您下载包图网平台上提供的PPT作品，为了您和包图网以及原创作者的利益，请勿复制、传播、销售，否则将承担法律责任！包图网将对作品进行维权，按照传播下载次数进行十倍的索取赔偿！病历质量的检查标准病历内容的完整性中医病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、诊断、治疗、病程记录等内容。病历的合法性中医病历应符合相关法律法规和中医医疗规范的要求。病历的规范性中医病历应按照规定的格式书写，字迹清晰、表述准确、无错别字、无涂改。病历的及时性中医病历应及时书写，记录患者当时的病情及诊疗过程，避免遗漏和误记。

改进措施加强医生对病历书写重要性的认识，严格遵守病历书写规范。问题病历记录不及时，存在回忆式书写。改进措施建立完善的病历质量管理制度，加强对医生病历书写的培训和考核。问题病历书写字迹潦草，难以辨认。改进措施加强医生书写训练，提高书写水平，或使用电子病历系统。问题病历内容不完整，缺项或漏项较多。病历书写的常见问题与改进010602050304

病历评价的实施流程制定评价标准根据中医病历的特点和病历质量的要求，制定具体的评价标准。病历抽查按