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糖尿病的护理疑难病例讨论记录

患者基本情况：患者为65岁男性，因“发现血糖升高10年，加重伴双下肢麻木、疼痛1个月”入院。10年前体检发现血糖升高，诊断为2型糖尿病，初始口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制尚可。近1年来，未规律监测血糖及服药，近1个月自觉双下肢麻木、疼痛，呈刺痛感，夜间加重，影响睡眠，伴视力模糊，遂入院治疗。

既往史：有高血压病史8年，血压最高达180/100mmHg，规律服用氨氯地平控制血压，血压控制在130140/8090mmHg。否认冠心病、脑血管疾病等病史。

个人史：吸烟30年，20支/日，未戒烟；少量饮酒。

入院体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压138/86mmHg。神志清楚，精神尚可，体型肥胖，BMI28.5kg/m2。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼底检查可见微血管瘤。心肺听诊无异常。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢肌力、肌张力正常，双侧足背动脉搏动减弱，双下肢袜套样感觉减退，膝腱反射、跟腱反射减弱。

实验室检查：空腹血糖12.5mmol/L，餐后2小时血糖18.6mmol/L，糖化血红蛋白10.2%。肝肾功能正常，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L。血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L。尿常规：尿蛋白（+），尿微量白蛋白35mg/L。神经电生理检查提示双侧下肢周围神经病变。

护理评估：

1.血糖管理：患者血糖长期控制不佳，糖化血红蛋白明显升高，且近期未规律服药及监测血糖，提示血糖管理存在较大问题。

2.并发症：患者出现双下肢麻木、疼痛、感觉减退等周围神经病变表现，同时伴有尿蛋白阳性，提示可能存在糖尿病肾病，视力模糊可能与糖尿病视网膜病变有关。

3.生活方式：患者有吸烟、饮酒史，体型肥胖，这些不良生活方式不利于血糖、血压及血脂的控制。

4.心理状态：患者因双下肢疼痛影响睡眠，对疾病的预后存在担忧，可能出现焦虑、抑郁等不良情绪。

护理问题讨论：

1.血糖控制问题：患者血糖长期控制不佳的原因是什么？如何制定个性化的血糖控制方案？

分析：患者未规律监测血糖及服药是导致血糖控制不佳的主要原因。此外，患者体型肥胖，胰岛素抵抗可能加重，影响血糖的控制。同时，不良的生活方式如吸烟、饮酒也可能对血糖产生不良影响。

建议：首先，加强对患者的健康教育，提高患者对糖尿病的认识，强调规律服药及监测血糖的重要性。根据患者的血糖情况，调整降糖药物方案，考虑联合使用胰岛素增敏剂如吡格列酮，以减轻胰岛素抵抗。同时，制定个性化的饮食和运动计划，控制总热量的摄入，增加运动量，减轻体重。

2.并发症的护理：如何护理糖尿病周围神经病变和糖尿病肾病？

分析：糖尿病周围神经病变主要表现为感觉异常、疼痛等，影响患者的生活质量。糖尿病肾病是糖尿病常见的微血管并发症之一，早期表现为尿微量白蛋白升高，若不及时控制，可发展为肾衰竭。

建议：对于糖尿病周围神经病变，可给予营养神经的药物如甲钴胺、依帕司他等，同时指导患者进行足部护理，避免受伤。可采用温水泡脚、按摩等方法促进血液循环，缓解疼痛。对于糖尿病肾病，应控制血压、血糖、血脂，减少尿蛋白的漏出。限制蛋白质的摄入，选择优质低蛋白饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类等。定期监测尿微量白蛋白、肾功能等指标。

3.生活方式干预：如何帮助患者改变不良生活方式？

分析：患者有吸烟、饮酒史，体型肥胖，这些不良生活方式不利于疾病的控制。但患者可能对改变生活方式存在抵触情绪，需要采取有效的干预措施。

建议：向患者讲解吸烟、饮酒对糖尿病及并发症的危害，提高患者的认识。与患者共同制定戒烟、限酒计划，逐步减少吸烟量和饮酒量。同时，为患者制定个性化的饮食和运动计划，控制总热量的摄入，增加运动量，减轻体重。鼓励患者家属参与，给予患者支持和监督。

4.心理护理：如何缓解患者的焦虑、抑郁情绪？

分析：患者因双下肢疼痛影响睡眠，对疾病的预后存在担忧，容易出现焦虑、抑郁等不良情绪。不良情绪又会影响患者的血糖控制和治疗依从性。

建议：加强与患者的沟通交流，了解患者的心理状态和需求。向患者讲解糖尿病的治疗进展和成功案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者参加糖尿病病友俱乐部等活动，与其他患者交流经验，分享感受。必要时，可请心理医生进行心理疏导。

护理措施实施及效果评价：

1.血糖控制：调整降糖药物方案，加用吡格列酮15mg/d，同时继续口服二甲双胍0.5g，每日3次，格列齐特80mg，每日2次。加强血糖监测，根据血糖情况调整药物剂