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甲方：XXX

乙方：XXX

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二零二四年上海离婚协议子女医疗费用支付及保障协议

本合同目录一览

第一条协议双方基本信息

1.1双方姓名及身份证号码

1.2双方联系方式

第二条子女基本情况

2.1子女姓名及身份证号码

2.2子女出生日期

2.3子女居住地

第三条医疗费用支付原则

3.1医疗费用支付方式

3.2医疗费用支付比例

3.3医疗费用支付期限

第四条保障范围及内容

4.1保障范围

4.2保障内容

第五条医疗费用报销程序

5.1报销申请

5.2报销材料

5.3报销流程

第六条医疗费用报销金额及支付方式

6.1报销金额

6.2支付方式

第七条争议解决

7.1争议解决方式

7.2争议解决期限

第八条本协议的生效、变更及终止

8.1生效

8.2变更

8.3终止

第九条违约责任

9.1违约行为

9.2违约责任承担

第十条法律适用及管辖

10.1法律适用

10.2管辖法院

第十一条其他约定事项

11.1必威体育官网网址条款

11.2解除条款

11.3通知条款

第十二条协议附件

12.1协议附件一

12.2协议附件二

12.3协议附件三

第十三条本协议的解除

13.1解除条件

13.2解除程序

13.3解除后的处理

第十四条本协议的解释

14.1解释原则

14.2解释权

第一部分：合同如下：

第一条协议双方基本信息

1.1双方姓名：甲方（男方）姓名，乙方（女方）姓名。

1.2双方身份证号码：甲方身份证号码为_______，乙方身份证号码为_______。

1.3双方联系方式：甲方联系电话为_______，乙方联系电话为_______。

第二条子女基本情况

2.1子女姓名：_______。

2.2子女身份证号码：_______。

2.3子女出生日期：_______。

2.4子女居住地：_______。

第三条医疗费用支付原则

3.1医疗费用支付方式：双方约定，子女的医疗费用由甲方承担主要部分，乙方承担次要部分。

3.2医疗费用支付比例：甲方承担医疗费用的比例为60%，乙方承担医疗费用的比例为40%。

3.3医疗费用支付期限：甲方应在收到乙方提供的医疗费用发票后15日内支付相应费用。

第四条保障范围及内容

4.1保障范围：本协议所指的医疗费用包括但不限于门诊费、住院费、手术费、药品费等。

4.2保障内容：本协议保障范围为子女在中国境内公立医院接受治疗所需费用。

第五条医疗费用报销程序

5.1报销申请：乙方应在子女接受治疗后，将医疗费用发票及相关证明材料提交给甲方。

5.2报销材料：报销材料包括但不限于医疗费用发票、病历、诊断证明等。

5.3报销流程：乙方提交报销材料后，甲方应在收到材料之日起10日内完成审核，并支付相应费用。

第六条医疗费用报销金额及支付方式

6.1报销金额：乙方提交的报销金额应与实际发生的医疗费用相符。

6.2支付方式：甲方通过银行转账或现金支付乙方报销金额。

第七条争议解决

7.1争议解决方式：双方应友好协商解决医疗费用支付过程中的争议。

7.2争议解决期限：如协商不成，双方可向上海市区人民法院提起诉讼解决争议。

第八条本协议的生效、变更及终止

8.1生效：本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

8.2变更：本协议的任何变更，必须经双方协商一致，并以书面形式作出。

（1）双方达成书面协议终止本协议；

（2）子女已年满18周岁，且具备完全民事行为能力；

（3）一方严重违反本协议约定的义务，经另一方书面通知后，另一方在30日内未采取补救措施；

（4）法律规定或双方约定的其他终止情形。

第九条违约责任

9.1违约行为：任何一方未履行本协议约定的义务，均构成违约。

9.2违约责任承担：

（1）违约方应承担由此给守约方造成的直接经济损失；

（2）违约方应向守约方支付违约金，违约金数额为本协议约定金额的_____%；

（3）因违约导致对方遭受损失的，违约方还应承担相应的赔偿责任。

第十条法律适用及管辖

10.1法律适用：本协议适用中华人民共和国法律。

10.2管辖法院：本协议的争议解决，由上海市区人民法院管辖。

第十一条其他约定事项

11.1必威体育官网网址条款：双方对本协议内容负有必威体育官网网址义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

11.2解除条款：本协议的解除，除本协议第八条规定的情形外，任何一方不得擅自解除本协议。

11.3通知条款：双方之间的通知，以书面形式发送至对方指定的地址或联系方式，自发送之日起视为送达。

第十