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多发性创伤的处理
王万春教授;
多发性创伤
是指在同一伤因作用下,人体同时或相继发生两个或两个以上解剖部位或脏器受到严重损伤。
;TerroristattackinSpain;Earth-QuakeinTurkey1999;;;;;这类损伤多半遭受巨大的外力打击,伤
情重,失血量大,不同损伤器官的生理紊乱可以互相影响,加重了创伤反应,较单一部位伤严重得多,代偿机能低、伤情变化快,伤员随时都有丧失生命的危险。
;近年来,随着交通、工业的迅速发展,多发性创伤的发生率日益增多。发达国家较发展中国家、工业发达的地区与工业落后地区,发生率有明显差别。已成为40岁以下人的死亡的第一原因。
;临床特点:
1、致伤因素复杂,多见于车祸、高处坠落、爆炸、塌方等事故。
2、生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高,抢救中往往几分钟内决定生死。早期死亡率的主要原因是脑外伤、胸外伤和休克;后期主要因败血症和多器官功能衰竭致死。;3、休克发生率高,常见于胸、腹或胸腹联合伤。一般发生率为50%,而胸腹联合伤为67%。多为低血容量性休克。;4、严重低氧血症,严重多发性伤早期低氧血症高达90%,尤其是颅脑损伤、胸部损伤伴有休克或昏迷时,按临床特点可分为呼吸困难型和隐蔽型。前者缺氧现象很明显,易于识别;后者仅有烦躁不安,易被忽视,这类病人可因躁动给予镇静止痛药物而导致呼吸停止死亡,因此应特别提高警惕。
;5、容易误诊和漏诊:早期误漏诊率高达
15~25%。
①开放性损伤与闭合损伤共存
②明显伤与隐蔽伤同在
③不同系统伤的症状和体征互相影响
④再加之患者意识障碍的影响及医生检
查不仔细或缺乏对多发伤的诊断经验
是造成误诊和漏诊的重要原因。;漏诊发生的原因主要有:
①未详细寻问病史,尤其是致伤过程和病情演变过程;
②未能进行全面而重点的全身体格检查;
③未能正确应用穿刺、导尿、肛查等常规检查手段以及X线和B超等辅助检查;
④有的闭合性损伤在伤后短期内缺乏明显的症状和体征,收入专科病房后未能进一步作全身系统性检查;
⑤部分医???长期从事专科工作,在处理时容易忽视本专科范围以外的损伤。
;;8、治疗中的矛盾:如颅脑损伤、肾功能障碍时,应限制入水量,而伴有失血性休克时又需要大量输液和补液,因而强调多科协作,共同制定抢救方案。
;检查与诊断:
首先要尽快作出紧急诊断,立即实施抢救措施,紧急诊断内容包括窒息、心肺损伤、大出血及休克等。然后一边抢救一边作出全面诊断。
;1、病史:
①??致伤原因、部位、受伤者姿势;
②??受伤时间、伤后症状;
③??治疗情况及反应。
;2、体格检查:
①首先观察呼吸、脉搏、血压等生命体征,
以及神志、面容、体位等。
;发现早期休克的方法:
一看神志、面色、呼吸、瞳孔对光反应体位
二摸脉搏、肢温
三测血压
;②根据伤史或身体等处突出的体征,详细检查局部伤情,对开放性损伤仔细检查伤口,注意形状、出血、污染、异物、渗出物等。;③检查重要器官情况:
步骤CRASHPLAN的思维程序,可以防止漏诊。
心脏(Caretiac)肺部(respiration)
腹部(abdomen)脊柱(spind)
头部(head)骨盆(plvic)
四肢(limb)动脉(arterise)
神经系统(nerve)
;颅脑外伤应注意神志和瞳孔
胸部损伤应注意呼吸情况,特别要注意有无心包堵塞及心脏损伤、肋骨骨折及血气胸
季肋部外伤时有无肝、脾、肾脏损伤;对腹部外伤应注意腹式呼吸、腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张情况、肠鸣音移动性浊音以及有无腹胀及排气、排便等。
;3、实验室检查:
①化验:血尿常规、血型、交叉配血、血气分析等。
②穿刺和导管检查:胸穿可诊断血气胸,腹穿或置管灌洗可诊断肝脾等脏器破裂、出血及盆腔脏器穿孔和腹膜炎,导尿不仅可帮助诊断尿道膀胱和肾脏损伤,还可以记录尿量。
;4特殊检查:
X线摄片:可诊断骨折、脱位、血胸气胸、气腹等;
B超:可诊断胸、心脏伤、腹腔及盆腔内腹内积血及积液、血管损伤等;
;CT:可诊断颅脑伤、心肺损伤、腹腔及盆腔内实质性脏器损伤、脊柱骨折并脊髓损伤、关节内骨折等;
MRI:对中枢神经系统损伤、胸腔、腹腔、盆腔内损伤及脊柱、四肢、颈部均有较高的诊断价值;
DSA:可确定血管损伤或某些隐蔽器官损伤的部位及伤情。
;;急救:
1、救治目的:
①?保护心、肺、肝、肾和脑的重要机能;
②?避免感染败血症和多器
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