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多发性创伤的处理

王万春教授;

多发性创伤

是指在同一伤因作用下，人体同时或相继发生两个或两个以上解剖部位或脏器受到严重损伤。

;TerroristattackinSpain;Earth-QuakeinTurkey1999;;;;;这类损伤多半遭受巨大的外力打击，伤

情重，失血量大，不同损伤器官的生理紊乱可以互相影响，加重了创伤反应，较单一部位伤严重得多，代偿机能低、伤情变化快，伤员随时都有丧失生命的危险。

;近年来，随着交通、工业的迅速发展，多发性创伤的发生率日益增多。发达国家较发展中国家、工业发达的地区与工业落后地区，发生率有明显差别。已成为40岁以下人的死亡的第一原因。

;临床特点：

1、致伤因素复杂，多见于车祸、高处坠落、爆炸、塌方等事故。

2、生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高，抢救中往往几分钟内决定生死。早期死亡率的主要原因是脑外伤、胸外伤和休克；后期主要因败血症和多器官功能衰竭致死。;3、休克发生率高，常见于胸、腹或胸腹联合伤。一般发生率为50%，而胸腹联合伤为67%。多为低血容量性休克。;4、严重低氧血症，严重多发性伤早期低氧血症高达90%，尤其是颅脑损伤、胸部损伤伴有休克或昏迷时，按临床特点可分为呼吸困难型和隐蔽型。前者缺氧现象很明显，易于识别；后者仅有烦躁不安，易被忽视，这类病人可因躁动给予镇静止痛药物而导致呼吸停止死亡，因此应特别提高警惕。

;5、容易误诊和漏诊：早期误漏诊率高达

15～25%。

①开放性损伤与闭合损伤共存

②明显伤与隐蔽伤同在

③不同系统伤的症状和体征互相影响

④再加之患者意识障碍的影响及医生检

查不仔细或缺乏对多发伤的诊断经验

是造成误诊和漏诊的重要原因。;漏诊发生的原因主要有：

①未详细寻问病史，尤其是致伤过程和病情演变过程；

②未能进行全面而重点的全身体格检查；

③未能正确应用穿刺、导尿、肛查等常规检查手段以及X线和B超等辅助检查；

④有的闭合性损伤在伤后短期内缺乏明显的症状和体征，收入专科病房后未能进一步作全身系统性检查；

⑤部分医???长期从事专科工作，在处理时容易忽视本专科范围以外的损伤。

;;8、治疗中的矛盾：如颅脑损伤、肾功能障碍时，应限制入水量，而伴有失血性休克时又需要大量输液和补液，因而强调多科协作，共同制定抢救方案。

;检查与诊断：

首先要尽快作出紧急诊断，立即实施抢救措施，紧急诊断内容包括窒息、心肺损伤、大出血及休克等。然后一边抢救一边作出全面诊断。

;1、病史：

①??致伤原因、部位、受伤者姿势；

②??受伤时间、伤后症状；

③??治疗情况及反应。

;2、体格检查：

①首先观察呼吸、脉搏、血压等生命体征，

以及神志、面容、体位等。

;发现早期休克的方法：

一看神志、面色、呼吸、瞳孔对光反应体位

二摸脉搏、肢温

三测血压

;②根据伤史或身体等处突出的体征，详细检查局部伤情，对开放性损伤仔细检查伤口，注意形状、出血、污染、异物、渗出物等。;③检查重要器官情况：

步骤CRASHPLAN的思维程序，可以防止漏诊。

心脏（Caretiac）肺部（respiration）

腹部(abdomen)脊柱(spind)

头部(head)骨盆(plvic)

四肢(limb)动脉(arterise)

神经系统(nerve)

;颅脑外伤应注意神志和瞳孔

胸部损伤应注意呼吸情况，特别要注意有无心包堵塞及心脏损伤、肋骨骨折及血气胸

季肋部外伤时有无肝、脾、肾脏损伤；对腹部外伤应注意腹式呼吸、腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张情况、肠鸣音移动性浊音以及有无腹胀及排气、排便等。

;3、实验室检查：

①化验：血尿常规、血型、交叉配血、血气分析等。

②穿刺和导管检查：胸穿可诊断血气胸，腹穿或置管灌洗可诊断肝脾等脏器破裂、出血及盆腔脏器穿孔和腹膜炎，导尿不仅可帮助诊断尿道膀胱和肾脏损伤，还可以记录尿量。

;４特殊检查：

X线摄片：可诊断骨折、脱位、血胸气胸、气腹等；

B超：可诊断胸、心脏伤、腹腔及盆腔内腹内积血及积液、血管损伤等；

;CT：可诊断颅脑伤、心肺损伤、腹腔及盆腔内实质性脏器损伤、脊柱骨折并脊髓损伤、关节内骨折等；

MRI：对中枢神经系统损伤、胸腔、腹腔、盆腔内损伤及脊柱、四肢、颈部均有较高的诊断价值；

DSA：可确定血管损伤或某些隐蔽器官损伤的部位及伤情。

;;急救：

1、救治目的：

①?保护心、肺、肝、肾和脑的重要机能；

②?避免感染败血症和多器