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医保内控检查年度计划

为加强医保内部控制管理，确保医保基金安全、规范、有效使用，提升医保服务质量和效率，结合本单位实际情况，制定本年度医保内控检查计划。

一、检查目标

通过全面、深入的内控检查，及时发现医保业务运行中的风险点和薄弱环节，完善内控制度和流程，强化内部监督制约机制，有效防范和化解医保基金管理风险，保障医保制度的平稳运行和参保人员的合法权益。

二、检查范围

涵盖医保业务的各个环节，包括参保登记、基金征缴、待遇审核、费用结算、医疗服务监管、信息系统管理等。涉及本单位医保管理部门及相关业务科室，以及与医保业务有合作关系的定点医疗机构、定点零售药店。

三、检查内容

（一）参保登记管理

1.参保信息采集的准确性和完整性，包括参保人员的基本信息、缴费基数等。检查参保登记资料是否齐全、真实，是否存在虚假参保、重复参保等问题。

2.参保登记流程的合规性，是否严格按照规定的程序和时限办理参保登记、变更、注销等业务。

3.参保数据的维护和管理，是否及时更新参保人员信息，确保数据的准确性和及时性。

（二）基金征缴管理

1.缴费基数核定的准确性，是否严格按照规定的工资总额范围和缴费比例核定缴费基数，有无少报、漏报缴费基数的情况。

2.基金征缴计划的制定和执行情况，是否按照规定及时、足额征收医保基金，有无拖欠、截留、挪用基金等问题。

3.基金征缴方式的合规性，是否通过合法、规范的渠道征缴基金，是否存在现金收取基金等违规行为。

4.基金征缴数据的核对和对账情况，是否定期与财政、税务等部门进行数据核对，确保基金征缴数据的一致性。

（三）待遇审核管理

1.待遇审核政策的执行情况，是否严格按照医保政策规定审核参保人员的医疗费用，有无擅自扩大或缩小待遇支付范围、提高或降低待遇支付标准等问题。

2.待遇审核流程的合规性，是否建立健全待遇审核制度和流程，是否实行初审、复审两级审核制度，审核人员是否具备相应的资格和能力。

3.医疗费用审核的准确性，是否对参保人员的医疗费用进行认真审核，有无虚假医疗费用、不合理医疗费用等问题。

4.特殊待遇审批的规范性，是否严格按照规定的程序和条件审批特殊待遇，有无违规审批的情况。

（四）费用结算管理

1.费用结算政策的执行情况，是否严格按照医保政策规定结算参保人员的医疗费用，有无拖欠、克扣参保人员医疗费用等问题。

2.费用结算流程的合规性，是否建立健全费用结算制度和流程，是否实行结算初审、复审两级审核制度，结算人员是否具备相应的资格和能力。

3.医疗费用结算的准确性，是否对定点医疗机构、定点零售药店的医疗费用进行认真审核，有无多结算、少结算医疗费用等问题。

4.费用结算数据的核对和对账情况，是否定期与定点医疗机构、定点零售药店进行数据核对，确保费用结算数据的一致性。

（五）医疗服务监管

1.定点医疗机构、定点零售药店协议管理情况，是否与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议，协议内容是否明确、具体，是否严格按照协议规定对定点医疗机构、定点零售药店进行管理和考核。

2.医疗服务行为的监管情况，是否建立健全医疗服务监管制度和流程，是否定期对定点医疗机构、定点零售药店的医疗服务行为进行检查和评估，有无违规医疗服务行为。

3.医疗费用控制情况，是否采取有效措施控制医疗费用不合理增长，是否对定点医疗机构、定点零售药店的医疗费用进行监测和分析，有无医疗费用过高的情况。

4.医保医师管理情况，是否建立健全医保医师管理制度和流程，是否对医保医师的医疗服务行为进行监管和考核，有无医保医师违规行为。

（六）信息系统管理

1.信息系统建设和维护情况，是否建立健全信息系统管理制度和流程，是否定期对信息系统进行维护和升级，确保信息系统的安全、稳定运行。

2.信息系统数据安全管理情况，是否采取有效措施保障信息系统数据的安全，是否对信息系统数据进行备份和恢复，有无信息系统数据泄露等问题。

3.信息系统用户权限管理情况，是否建立健全信息系统用户权限管理制度和流程，是否对信息系统用户的权限进行严格管理和控制，有无信息系统用户越权操作等问题。

4.信息系统与外部系统的数据交互情况，是否建立健全信息系统与外部系统的数据交互管理制度和流程，是否对信息系统与外部系统的数据交互进行严格管理和控制，有无信息系统与外部系统数据交互异常等问题。

四、检查方式

（一）自查自纠

各相关业务科室按照本计划的要求，对本科室的医保业务进行全面自查，认真查找存在的问题和风险点，制定整改措施，及时进行整改。

（二）专项检查

由医保管理部门牵头，组织相关人员对医保业务的重点环节和关键领域进行专项检查，如参保登记、基金征缴、待遇审核、费用结算等。专项检查可以采取实地检查、调阅资料、数据分析等方式进行。

（三）抽查复查