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麻醉科科室不良事件报告.docx

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    医疗安全〔不良〕大事报告表

    不良大事类别发生时间

    医疗安全大事2025522

    涉及人员及科室 麻醉科

    术中麻醉机报警，显示气道压特别增高，检查发

    现气管导管有折叠现象。

    大事经过

    可能导致患者呼吸循环障碍

    可能造成的影响

    1、 使用一般气管导管，无弹力支持简洁折叠

    缘由分析

    2、 手术中患者掩盖后很难观看气管导管状况

    处理状况

    意见与建议

    1、 将气管导治理顺，用胶带固定防止折叠

    2、 观看气道压恢复正常。

    1、 可考虑使用加强型气管导管削减折叠概率

    2、 科室加强培训

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    精品Word医疗安全〔不良〕大事报告表

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