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中医院医疗质量管理和持续改进实施方案

为进一步加强中医院医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，提高医疗服务质量和效率，结合中医院实际情况，特制定本医疗质量管理和持续改进实施方案。

指导思想

以国家卫生健康委、国家中医药管理局相关法律法规、规章制度和技术规范为指导，坚持“以病人为中心”的服务理念，遵循医疗质量管理的客观规律，运用科学的管理方法和手段，全面提升中医院医疗质量管理水平，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的中医药服务。

工作目标

1.医疗质量管理制度健全，医疗服务行为规范，医疗安全得到有效保障。

2.中医药特色优势得到充分发挥，中医医疗技术水平和服务能力显著提高。

3.医疗质量管理指标持续改善，医疗纠纷和医疗事故发生率明显降低。

4.患者满意度不断提升，医院社会形象和美誉度进一步提高。

主要工作内容及措施

加强医疗质量管理体系建设

1.完善质量管理组织架构

成立以院长为组长的医疗质量管理委员会，全面负责医院医疗质量管理工作。委员会下设医疗质量控制办公室，负责日常工作的组织、协调和监督。各临床、医技科室设立医疗质量管理小组，由科主任担任组长，负责本科室的医疗质量管理工作。

2.明确各部门和人员职责

制定医疗质量管理委员会、医疗质量控制办公室、各科室医疗质量管理小组及各级各类人员的职责，明确工作任务和工作流程，确保医疗质量管理工作落到实处。

3.健全医疗质量管理制度

修订和完善医院各项医疗质量管理制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、死亡病例讨论制度、病历书写基本规范等，确保医疗工作有章可循。

强化医疗核心制度落实

1.加强制度培训和教育

定期组织医务人员进行医疗核心制度培训，使医务人员熟悉和掌握各项制度的内容和要求。通过案例分析、模拟演练等形式，提高医务人员对制度的执行能力。

2.建立监督检查机制

成立医疗质量检查小组，定期对各科室医疗核心制度的执行情况进行检查和督导。检查结果与科室绩效考核挂钩，对执行不力的科室和个人进行通报批评，并责令限期整改。

3.加强重点环节管理

加强对手术、麻醉、输血、急诊、重症监护等重点环节的管理，严格执行相关操作规程和管理制度。建立重点环节质量监控指标，定期进行分析和评估，及时发现和解决问题。

提高中医医疗技术水平

1.加强中医人才培养

制定中医人才培养计划，通过选派人员到上级中医院进修学习、邀请知名中医专家来院讲学和带教、开展院内中医业务培训等方式，提高中医人员的业务水平和临床技能。

2.推广中医适宜技术

加大中医适宜技术的推广应用力度，制定中医适宜技术推广目录，在各临床科室广泛开展针刺、艾灸、推拿、拔罐、中药熏蒸等中医适宜技术。加强对中医适宜技术的培训和指导，确保技术操作规范、安全有效。

3.加强中医特色专科建设

制定中医特色专科建设规划，加大对中医特色专科的投入和支持力度。加强专科人才培养和学科带头人选拔，引进和应用先进的中医诊疗技术和方法，提高专科诊疗水平和服务能力。

加强医疗安全管理

1.建立医疗风险评估和预警机制

成立医疗风险评估小组，定期对医院医疗风险进行评估和分析，制定相应的防范措施。建立医疗风险预警系统，对可能发生的医疗风险及时发出预警信号，采取有效的干预措施。

2.加强医疗不良事件管理

建立医疗不良事件报告制度，鼓励医务人员主动报告医疗不良事件。对发生的医疗不良事件进行及时调查和分析，总结经验教训，采取针对性的改进措施，防止类似事件的再次发生。

3.加强医疗纠纷防范和处理

建立医疗纠纷防范和处理机制，加强医患沟通，及时化解医患矛盾。设立专门的医疗纠纷调解办公室，负责医疗纠纷的调解和处理工作。对重大医疗纠纷，及时启动应急预案，确保医疗秩序稳定。

强化医疗质量持续改进

1.建立质量监测指标体系

制定医疗质量监测指标，包括医疗效率、医疗安全、医疗服务等方面的指标。定期对各项指标进行统计和分析，及时掌握医疗质量状况。

2.开展质量分析和评价

定期召开医疗质量分析会，对医疗质量监测指标进行分析和评价，找出存在的问题和薄弱环节。针对存在的问题，制定改进措施，并跟踪落实。

3.实施质量改进项目

根据医疗质量分析和评价结果，确定质量改进项目，成立质量改进小组，运用质量管理工具和方法，开展质量改进活动。对质量改进项目进行定期评估和总结，不断提高医疗质量。

实施步骤

动员部署阶段

制定医疗质量管理和持续改进实施方案，召开动员大会，对实施方案进行详细解读和部署，使全体医务人员明确工作目标和任务。

组织实施阶段

各科室按照实施方案的要求，结合本科室实际情况，制定具体的工作计划和措施，并认真组织实施。医疗质量控制办公室定期对各科室的工作进展情况进行检查和督导，及时