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医院感染管理规定

第一章总则

第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据国家卫生部《医院感染管理办法》（2006年）和医院感染有关技术规范和标准，结合医院实际，制定本规定。

第二条本规定中的医院感染管理工作内容，以及医院感染检测、控制及管理技术与方法，适用于全院医院感染管理的各个环节。

第三条各科室应严格按照本规定实施各项医疗活动。

第二章组织机构

第四条医院设立医院感染管理委员会、感染管理科、临床感染控制小组三级医院感染管理组织机构，并承担相应职责。

第五条医院感染管理委员会主任委员由院长担任，副主任委员由副院长担任，委员由医院感染管理科、医务科、护理部、临床重点科室、消毒供应中心、麻醉科手术室、儿科、妇产科、检验科、药剂科、血液净化科、后勤股等有关部门的主要负责人组成。人事变动由主任委员提名，经委员会讨论后及时更改。医院感染管理委员会办公室设在医院感染管理科，由医院感染管理科长担任办公室主任，负责处理日常事务。

医院感染管理委员会的职责：制定医院感染管理的规章制度，并组织实施；每半年召开一次医院感染管理委员会会议，协调和解决有关医院感染管理方面的问题；确定医院感染管理工作计划，并对其进行考核；研究、解决预防和控制医院感染的重大事宜等。

第六条医院感染管理科独立的医院感染管理部门，为职能科室，设有医院感染管理专（兼）职医师、护士。

医院感染管理科的职责：在院医院感染管理委员会的领导下开展工作；承担全院感染控制的管理、技术指导与监测；拟定医院感染管理规划、年度计划，并具体组织实施、监督、检查和评价；负责全院临床兼职感染控制人员的培训、考核；对重点部门的医院感染发病率、环境卫生学、消毒灭菌效果进行监测；对消毒药械及一次性医学装备、器具等相关证明进行审核；负责医务人员职业暴露的预防和管理；参与抗菌药物应用管理等。

第七条临床科室必须成立相应的感染控制小组，由该病区主任或副主任、护士长、兼职感染管理控制师（或相关科室的药师、技师）和兼职感染管理护士4人组成。兼职感染控制医生和护士必须经过医院组织的有关医院感染知识培训后方可上岗，且人员变动时必须上报医院感染管理委员会办公室讨论批准。

感染控制小组的职责：制定本科室医院感染管理具体规定并组织实施；督促科室人员严格落实隔离、防护、消毒措施和无菌操作规程；负责督促本科室医生对医院感染病例的登记和报告工作，发现医院感染流行、暴发趋势时及时向医院感染管理科报告；按要求对疑似或确诊感染病例留取临床标本，及时送检；监督指导本科室多重耐药菌定植或感染患者的隔离及治疗处置；监督检查科室抗菌药物使用情况；指导科室医务人员职业防护和暴露登记表的填报工作；组织科室进行相关医院感染知识的培训。负责本科室医院感染预防与控制工作的质量考评，并作好记录。

第八条医务人员应积极参加医院感染相关知识的学习，掌握《医院感染诊断标准》（卫生部2002年），能熟练处理本专科常见的医院感染性疾病；应参照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫生部2004），合理应用抗菌药物，特别是围手术期用药的时机、种类等；执行《医院隔离技术规范》（WS/T311-2009），加强对多重耐药菌感染者的隔离；严格按照国家《传染病防治》要求，上报各种法定传染病病例；了解“标准防护”知识，做好自身防护工作；严格执行《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2009），提高手卫生依从性。

第三章医院感染病例监测与报告

第九条医院感染管理科负责医院感染病例流行病学的监测，每月对医院感染发生率、漏报率等进行监测；每季度对监测资料进行汇总、分析，书面报告医院感染管理委员会，并在院内公布。每年组织临床科室开展一次全院医院感染横断面调查，了解我院医院感染的多发部位、多发科室等情况；根据具体情况每年实施1-2项医院感染目标性监测。

第十条各临床科室应严格按照《医院感染诊断标准》及时诊断医院感染病例，发现医院感染病例，应立即送病原学检验、经管医生必须在24h内在医生工作站“医院感染管理系统”中“病例监测管理”栏中填报医院感染病例信息，并在《医院感染病例登记簿》中作好登记。病人出院时完善《医院感染病例登记表》的内容及填写病历首页的医院感染项目。《医院感染报告卡》、《医院感染病例登记表》、《医院感染病例登记簿》和病历首页内容必须一致，项目应填写完整。

第十一条同一病人出现多次、多系统、不同部位、不同病原体的感染应分别报告。

第十二条当7天内发现3例或3例以上疑似感染暴发病例时，应于12h内上报医院医院感染管理科，医院感染管理科应立即报告医院感染管理委员会，并组织专家进行确认后，按照相关规定及时向有关部门上报。

第四章消毒灭菌与隔离

第十三条各科室应当按照《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-20