医疗机构申请母婴保健技术服务执业许可申请表模板.docVIP

﹡﹡﹡医院（单位全称）

母婴保健技术服务执业许可申报材料

年月日

目录

一、医院母婴保健技术服务申请汇报…（页码）

二、《母婴保健技术服务执业许可申请表》…………（页码）

三、《母婴保健技术服务执业申请登记书》…………（页码）

四、从事母婴保健技术服务专业技术人员情况……（页码）

五、《医疗机构执业许可证》及副本复印件………（页码）

六、《母婴保健技术服务执业许可证》及副本复印件………（页码）

七、相关医务人员毕业证、执业证和《母婴保健技术考评合格证书》复印件……（页码）

﹡﹡﹡医院（单位全称）

母婴保健技术服务申报汇报

荥阳市卫生局:

医院介绍

妇产科介绍

开展申请项目必需人员、设备情况

总结语:（本单位符合开展申请项目）

请同意。

单位全称（盖章）

年月日

填表说明

1．此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

2．附表1“申请技术服务项目栏目”,只填写本单位所能申请项目。

3．附表2－2医疗机构代码根据卫统发（1991）年第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理措施（暂行）》和补充要求相关要求填写。

4．附表2－2隶属关系在后面括号中填写应选项目号码,只能填一个。

5．附表2－2全部制形式在后面括号中填写应选项目号码,只能填一个。

6．附表2－2服务对象填写要求同4。

7．附表2－2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者,填写其法定代表人姓名;医疗保健机构若无法人地位,则填写含有法人地位主管单位法定代表人姓名。

8．附表2－3在科室设置情况表内用划“?”方法填报。

9．附表2－3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）,应填报到所列二级科目;未划分二级学科（专业组）,只填报到一级服务科目;未开展服务科目无须填报。

10．附表2－4在每项空格中填写对应项目人数。

11．附表2－4人员情况除检验、护理、医技科室外,只填写取得《母婴保健技术考评合格证书》医疗保健技术人员。

12.附表2－5设备医疗保健机构根据《母婴保健专题技术服务基础标准》要求医疗设备标准,逐项填写。

13.附表2—6只填写申请母婴保健技术服务执业许可登记提交文件、证件名称,如是某个集团或单位下属机构,本单位不是法人单位,法人是上级集团或单位,则需要上级单位在“上级主管部门签署意见栏”填写意见并盖章。

14.附表2—7、2—8、2—9由市卫生局填写。

附表1母婴保健技术服务执业许可申请表

被申请机关:荥阳市卫生局

申请单位:

地址:

机构类别:

全部制形式:

申

请

技

术

服

务

项

目

婚前医学检验

结扎手术、

终止妊娠手术

助产接生

新生儿疾病筛查血样采集技术

新生儿听力筛查技术

提交文件目录:

（1）开展母婴保健专题技术服务申请汇报;

（2）《母婴保健技术服务执业申请表》和《母婴保健技术服务执业申请登记书》;

（3）《医疗机构执业许可证》及副本复印件;

（4）《母婴保健技术服务执业许可证》及副本复印件（原已取得者提供）;

（5）相关医务人员毕业证、执业证、《母婴保健技术考评合格证书》、《新生儿疾病筛查技术培训合格证》复印件;

（6）其她相关材料。

申请单位:（盖章）

年月日

附表2

母婴保健技术服务执业许可申请登记书

申请单位（章）

法定代表人（章）

登记号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

机构性质

申请日期年月日

同意文件字（）第号

中国卫生部制

附表2－2医疗保健机构简况

机构名称:机构评审同意等级:级等

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

全部制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其她（）

隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地域

（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（