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护理病历书写.ppt

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学习目标

具有尊重、爱护病人的意识

掌握护理病历的内容及格式

了解护理病历书写的意义

学会书写护理病历

目录

•第一节护理病历的内容与格式

•第二节护理病历的书写要求

重点和难点

重点内容、格式、书写要求

难点病历内容与格式

一、入院评估单

二、护理计划单

三、护理记录单

四、健康教育计划

五、出院评估单

第十章护理病历书写第一节护理病历的内容与格式

一、入院评估单

u1、入院评估单是对病人入院后首次进行的系统健

康评估的记录,一般要求在病人入院后24h内完成

2、指导格式设计的理论框架

•马斯洛的需要层次理论

•戈登的功能性健康型态

•人的生理-心理-社会模式

第十章护理病历书写第一节护理病历的内容与格式

二、护理计划单

u1、护理计划单

u2、护理诊断项目单

第十章护理病历书写第一节护理病历的内容与格式

三、护理记录单

u1、一般的病人

u2、某些专科病人:采用住院评估单

u3、危重病人:采用危重病人护理记录单

第十章护理病历书写第一节护理病历的内容与格式

一般病人护理记录单

u1、入院评估单是对病人入院后首次进行的系统健

康评估的记录,一般要求在病人入院后24h内完成

2、指导格式设计的理论框架

•马斯洛的需要层次理论

•戈登的功能性健康型态

•人的生理-心理-社会模式

第十章护理病历书写第一节护理病历的内容与格式

一般病人护理记录单

u书写格式:P:病人的健康问题

I:措施

O:结果

①采用PIO的记录格式

②一般护理记录

记录的次数

一级护理:至少每日记录1次

二级护理:至少每周记录2次

三级护理:至少每周记录1次

特殊情况应随时进行记录

第十章护理病历书写第一节护理病历的内容与格式

四、健康教育计划

1、内容:包括疾病的病因、发病机理、治疗护理

方案、合理安排饮食、休息和睡眠、合理用药、

疾病预防与康复措施

2、方式:讲解、示范、观看视频等

第十章护理病历书写第一节护理病历的内容与格式

五、出院评估单

1、出院小结

2、出院指导

第十章护理病历书写第一节护理病历的内容与格式

•1、及时

•2、真实、准确

•3、简明扼要

•4、完整

•5、清晰

第十章护理病历书写第二节护理病历的书写要求

总结

一、内容和格式(扩展阅读)

(一)入院评估单

(二)护理计划单

(三)护理记录单

(四)健康教育计划

(五)出院评估单

二、书写要求

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