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学习目标
具有尊重、爱护病人的意识
掌握护理病历的内容及格式
了解护理病历书写的意义
学会书写护理病历
目录
•第一节护理病历的内容与格式
•第二节护理病历的书写要求
重点和难点
重点内容、格式、书写要求
难点病历内容与格式
一、入院评估单
二、护理计划单
三、护理记录单
四、健康教育计划
五、出院评估单
第十章护理病历书写第一节护理病历的内容与格式
一、入院评估单
u1、入院评估单是对病人入院后首次进行的系统健
康评估的记录,一般要求在病人入院后24h内完成
2、指导格式设计的理论框架
•马斯洛的需要层次理论
•戈登的功能性健康型态
•人的生理-心理-社会模式
第十章护理病历书写第一节护理病历的内容与格式
二、护理计划单
u1、护理计划单
u2、护理诊断项目单
第十章护理病历书写第一节护理病历的内容与格式
三、护理记录单
u1、一般的病人
u2、某些专科病人:采用住院评估单
u3、危重病人:采用危重病人护理记录单
第十章护理病历书写第一节护理病历的内容与格式
一般病人护理记录单
u1、入院评估单是对病人入院后首次进行的系统健
康评估的记录,一般要求在病人入院后24h内完成
2、指导格式设计的理论框架
•马斯洛的需要层次理论
•戈登的功能性健康型态
•人的生理-心理-社会模式
第十章护理病历书写第一节护理病历的内容与格式
一般病人护理记录单
u书写格式:P:病人的健康问题
I:措施
O:结果
①采用PIO的记录格式
②一般护理记录
记录的次数
一级护理:至少每日记录1次
二级护理:至少每周记录2次
三级护理:至少每周记录1次
特殊情况应随时进行记录
第十章护理病历书写第一节护理病历的内容与格式
四、健康教育计划
1、内容:包括疾病的病因、发病机理、治疗护理
方案、合理安排饮食、休息和睡眠、合理用药、
疾病预防与康复措施
2、方式:讲解、示范、观看视频等
第十章护理病历书写第一节护理病历的内容与格式
五、出院评估单
1、出院小结
2、出院指导
第十章护理病历书写第一节护理病历的内容与格式
•1、及时
•2、真实、准确
•3、简明扼要
•4、完整
•5、清晰
第十章护理病历书写第二节护理病历的书写要求
总结
一、内容和格式(扩展阅读)
(一)入院评估单
(二)护理计划单
(三)护理记录单
(四)健康教育计划
(五)出院评估单
二、书写要求
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