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学习目标
具有尊重、爱护病人的意识
掌握护理病历的内容及格式
了解护理病历书写的意义
学会书写护理病历
目录
•第一节护理病历的内容与格式
•第二节护理病历的书写要求
重点和难点
重点内容、格式、书写要求
难点病历内容与格式
一、入院评估单
二、护理计划单
三、护理记录单
四、健康教育计划
五、出院评估单
第十章护理病历书写第一节护理病历的内容与格式
一、入院评估单
u1、入院评估单是对病人入院后首次进行的系统健
康评估的记录，一般要求在病人入院后24h内完成
2、指导格式设计的理论框架
•马斯洛的需要层次理论
•戈登的功能性健康型态
•人的生理-心理-社会模式
第十章护理病历书写第一节护理病历的内容与格式
二、护理计划单
u1、护理计划单
u2、护理诊断项目单
第十章护理病历书写第一节护理病历的内容与格式
三、护理记录单
u1、一般的病人
u2、某些专科病人：采用住院评估单
u3、危重病人：采用危重病人护理记录单
第十章护理病历书写第一节护理病历的内容与格式
一般病人护理记录单
u1、入院评估单是对病人入院后首次进行的系统健
康评估的记录，一般要求在病人入院后24h内完成
2、指导格式设计的理论框架
•马斯洛的需要层次理论
•戈登的功能性健康型态
•人的生理-心理-社会模式
第十章护理病历书写第一节护理病历的内容与格式
一般病人护理记录单
u书写格式：P：病人的健康问题
I：措施
O：结果
①采用PIO的记录格式
②一般护理记录
记录的次数
一级护理：至少每日记录1次
二级护理：至少每周记录2次
三级护理：至少每周记录1次
特殊情况应随时进行记录
第十章护理病历书写第一节护理病历的内容与格式
四、健康教育计划
1、内容：包括疾病的病因、发病机理、治疗护理
方案、合理安排饮食、休息和睡眠、合理用药、
疾病预防与康复措施
2、方式：讲解、示范、观看视频等
第十章护理病历书写第一节护理病历的内容与格式
五、出院评估单
1、出院小结
2、出院指导
第十章护理病历书写第一节护理病历的内容与格式
•1、及时
•2、真实、准确
•3、简明扼要
•4、完整
•5、清晰
第十章护理病历书写第二节护理病历的书写要求
总结
一、内容和格式(扩展阅读)
（一）入院评估单
（二）护理计划单
(三)护理记录单
(四)健康教育计划
(五)出院评估单
二、书写要求
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