急性胰腺炎的非手术治疗.ppt

急性胰腺炎非手术治疗

;

;轻症急性胰腺炎

(mildacutepancreatitis,MAP)

又称水肿性胰腺炎，重要变现为上腹部疼痛、恶性、呕吐；腹膜炎局限于上腹，体征轻；血、尿淀粉酶增高；经及时补液治疗短期内可好转，死亡率低。;

;急性胰腺炎处理原则

(一)发病初期的处理和监护

目的：纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。

内容包括：血常规测定、尿常规测定、粪便隐血测定、肾功能测定、肝脏功能测定；血糖测定；心电监护；血压监测；血气分析；血清电解质测定；胸片；中心静脉压测定。动态观测腹部体征和肠鸣音变化。记录24h尿量和出入量变化。

上述指标可根据患者详细病情作对应选择。常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。在患者腹痛减轻/消失、腹胀减轻/消失、肠道动力恢复/或部分恢复时可以考虑开放饮食，开始以碳水化合物为主，逐渐过渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高下作为开放饮食的必要条件。;(二)补液

意在迅速纠正组织缺氧，也是维持血容量及水电解质平衡的重要措施。如心功能容许，在最初48小时静脉补液量及速度约200-250ml/h，或使尿量维持在0.5ml（kg.h）.此外，应根据病情补充白蛋白、血浆等，维持血浆渗透压。组织中乳酸堆积，代谢性酸中毒常见，应积极补充碳酸氢钠。;(三)减少胰液分泌

1.禁食食物是胰液分泌的天然刺激物，起病后短期禁食，减少胰液分泌，减轻自身消化。

2.克制胃酸胃液可增进胰液分泌，合适克制胃酸减少胰液分泌。

3.生长素及其类似物可克制胰泌素和缩胆囊素刺激的基础胰液分泌，急性胰腺炎时，循环中生长抑素水平明显减少，可补充外源性生长抑素250-500ug/h，或生长抑素类似物奥曲肽25-50ug/h，持续静脉滴注。

停药指证：临床症状改善、腹痛消失，和/或血清淀粉酶活性降至正常。;(三)镇痛

1、多数患者在静脉滴注生长抑素或奥曲肽可腹痛可得到明显缓和。腹痛可使胰腺分泌增长，加重Oddi括约肌痉挛，使已存在的胰管、胆管内高压深入升高，剧烈腹痛可引起或加重休克，疼痛剧烈时考???镇痛治疗。

2、在严密观测病情下，可注射哌替啶止痛，每次50-100mg。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，654-2等，因前者会引起Oddi括约肌张力增长，后者则会诱发或加重肠麻痹。;H2受体拮抗剂和质子泵克制剂(PPI)：

可通过克制胃酸分泌而间接克制胰腺分泌，除此之外，还可以防止应激性溃疡的发生，因此，主张在重症急性胰腺炎时使用。

蛋白酶克制剂：初期、足量应用;(四)血管活性物质的应用

由于微循环障碍在急性胰腺炎，尤其重症急性胰腺炎发病中起重要作用，推荐应用改善胰腺和其他器官微循环的药物，如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂制剂、丹参制剂等。;(五)抗生素应用

1、对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。

2、对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。

★重症急性胰腺炎有胰腺坏死存在就应考虑防止感染。

★在重症胰腺炎或怀疑重症胰腺炎中，广谱抗生素应防止性使用。

;抗生素的选择：

致病菌：重要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。

原则：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。

故推荐甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药。疗程为7～14d，特殊状况下可延长应用。要注意胰外器官继发细菌感染的诊断，根据药敏选用抗生素。要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等体现时，应考虑到真菌感染的也许，可经验性应用抗真菌药，同步进行血液或体液真菌培养。;(六)急诊内镜或外科手术清除病因

对于胆总管结石性梗阻、急性化脓性胆管炎、胆源性败血症等胆源性急性胰腺炎应尽早行治疗性ERCP。内镜下Oddis括约肌切开术、取石术、放置鼻胆管引流既有助于减少胰管内高压，又可迅速控制感染。其疗效一定，创伤小，可迅速缓和症状，改善预后，缩短病程，防止急性胰腺炎复发。;(七)营养支持

1、轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，不需肠内或肠外营养。

2、重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养，一般7～10d，对于待病情趋向缓和，则考虑实行肠内营养。

3、深静脉插管营养可导致肠道功能衰竭和肠道菌群移位，血源感染率增长；初期肠内营养不仅不会刺激胰腺分泌，还可防止上述缺陷。;措施和注意事项：

◆将鼻饲管放置Treitz韧带(屈氏韧带又称十二指肠悬韧带)如下开始肠内营养，能量密度为4.187J/ml，如能耐受则逐渐加量。应注意补充谷氨酚胺