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管道安装质量评定及三检表单--第1页
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CB18管道安装工序/单元工程施工质量报验单
(水发市政[2017]质报号)
合同名称：滨海水务第二平原水库净水厂配套管网工程合同编号：BHJSGW-SG-201701
致山东润鲁工程咨询有限公司滨海水务第二平原水库净水厂配套管网工程项目监理部：
管道安装□工序/□单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复
核。
附：□工序施工质量评定表
□工序施工质量检查、检测记录
□单元工程施工质量评定表
□单元工程施工质量检查、检测记录
承包人：山东水发市政建设有限公司
滨海水务第二平原水库净水厂配套管网工程项目经理部
质检负责人：
日期：年月日
复核结果：
你单位报验上述内容，经检验确认为工程
□同意进入下一工序□不同意进入下一工序
监理机构意
见□同意进入下一单元工程□不同意进入下一单元工程
监理机构：山东润鲁工程咨询有限公司
滨海水务第二平原水库净水厂配套管网工程项目监理部
监理工程师：
日期：年月日
2
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说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构复核后，监理机构份，返承包
人份。
水利水电工程
管道安装单元工程质量评定表
单位工程名称滨海水务第二平原水库净单元工程量
水厂配套管网工程
分部工程名称CK0+000-CK3+656段施工单位山东水发市政建设有限公司
De250输水管线工程
单元工程名称、部位管道安装评定日期年月日
项次工序名称工序质量验收评定等级
1沟槽开挖与地基处理
2管道铺设
3沟槽回填
4
单元工程检验项目全部合格，优良率为，其中主控项目优良率为%。%
施工
单元工程质量等级评定为：
单位
检查
评定
结果
专业质量检查员：
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