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—15—
全国名特优新农产品
申请表
产品名称：
产品类别：
申请单位全称：（盖章）申请日期：年月日
农业农村部农产品质量安全中心制
—16—
一、申请产品信息
产品名称
产业类别
□种植业□畜牧业□渔业
产品类别
品种名称
收获（出栏、捕捞等）时间
地理标志产品
□是□否
加工流程图
是否为初加工产品，如是需上传加工流程图
主要产地（填至村一级）
生产历史（年）
生产规模
（公顷，万头、万只、万羽、万尾等）
年商品量
（吨）
产品外在特征
产品独特性营养品质（一般性指标）
指标名称
实测值
类比参照值
产品独特性营养品质（特征性指标）
—17—
产地环境
优势
（200～300字）
产业升级推进措施及品牌创建情况（200～300字）
申请产品特
性特点图片
（包括产品不同
生长期、生产环
境、产品包装标
识、最终产品等，
3-5张)
二、申请单位信息
申请单位全称
法人代表（负责人）
联系人姓名及职务职称
联系人电话
手机号码
传真
电子邮箱
通讯地址
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三、主要生产经营单位（推荐2-10家代表性单位，逐一填报）
生产单位名称
法人代表（负责人）
注册资金（万元）
注册商标
主要品种
生产规模
（公顷，万头、万只、万羽、万尾等）
商品总量（吨）
追溯、承诺达标及质量认证等合规性情况
□农产品质量安全可追溯管理*
□承诺达标合格证*
□产品质量安全性检验报告*
□良好农业规范（GAP）
□绿色食品
□有机农产品（食品）□其他
注释：*为必填项
与申请产品相关获奖情况（最多三项）
获奖名称
获奖时间
奖项等级
奖项核发机构
联系人
职务
联系电话
手机
传真
电子邮箱
通讯地址
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四、推荐审核意见
县级名特优新
农产品管理机构(单位)申请意见
（印章）
负责人签字：年月日
县级及以上人民
政府对申请的审
核确认意见
（印章）
年月日
地市级农产品质
量安全（优质农产
品）工作机构
初审意见
（印章）
负责人签字：年月日
省级农产品质量
安全（优质农产
品）工作机构
复核意见
（印章）
负责人签字：年月日
农业农村部农产品质量安全中心审定意见
（印章）
年月日
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