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甲方：XXX

乙方：XXX

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二零二四年上海离婚协议子女医疗费用责任承担协议

本合同目录一览

1.协议双方的基本信息

1.1双方的姓名或名称

1.2双方的身份证号码或营业执照号码

1.3双方的联系方式

2.子女的基本信息

2.1子女的全名

2.2子女的出生日期

2.3子女的身份证号码

3.医疗费用的范围和种类

3.1医疗费用的范围

3.2医疗费用的种类

3.3医疗费用的支付方式

4.费用承担的比例和金额

4.1费用承担的比例

4.2费用承担的金额

4.3费用承担的支付时间

5.费用支付的具体流程

5.1费用支付的时间节点

5.2费用支付的方式

5.3费用支付的凭证

6.费用支付的责任和义务

6.1费用支付的责任

6.2费用支付的相关义务

6.3违约责任及赔偿

7.子女医疗费用的追加和调整

7.1费用追加的条件

7.2费用追加的流程

7.3费用调整的依据

8.子女医疗费用的报销流程

8.1报销的条件

8.2报销的流程

8.3报销的审核和批准

9.子女医疗费用的争议解决机制

9.1争议解决的方式

9.2争议解决的期限

9.3争议解决的费用承担

10.协议的生效和变更

10.1协议生效的条件

10.2协议变更的流程

10.3协议解除的条件

11.必威体育官网网址条款

11.1必威体育官网网址的内容

11.2必威体育官网网址的期限

11.3违约责任

12.合同的解除和终止

12.1解除合同的条件

12.2终止合同的条件

12.3解除和终止的生效日期

13.法律适用和争议解决

13.1法律适用

13.2争议解决方式

13.3争议解决的管辖法院

14.其他约定事项

14.1通知和送达

14.2合同的签署和生效

14.3合同的解释

第一部分：合同如下：

1.协议双方的基本信息

1.1双方的姓名或名称：甲方（男方）姓名/名称：_______，乙方（女方）姓名/名称：_______。

1.2双方的身份证号码或营业执照号码：甲方身份证号码：_______，乙方身份证号码：_______。

1.3双方的联系方式：甲方联系电话：_______，乙方联系电话：_______。

2.子女的基本信息

2.1子女的全名：_______。

2.2子女的出生日期：_______。

2.3子女的身份证号码：_______。

3.医疗费用的范围和种类

3.1医疗费用的范围：包括但不限于住院、门诊、手术、药品、检查、治疗等所有医疗费用。

3.2医疗费用的种类：包括但不限于医疗保险、自费医疗、商业保险等所有医疗费用的承担。

4.费用承担的比例和金额

4.1费用承担的比例：甲方承担医疗费用的_______%，乙方承担医疗费用的_______%。

4.2费用承担的金额：具体金额根据实际医疗费用进行核算，并在每月_______日前支付。

5.费用支付的具体流程

5.1费用支付的时间节点：每月_______日。

5.2费用支付的方式：甲方通过银行转账或现金支付，乙方通过银行转账或现金支付。

5.3费用支付的凭证：双方需提供支付凭证，包括银行转账记录、现金支付收据等。

6.费用支付的责任和义务

6.1

费用支付的责任：双方应按照约定的比例和金额，按时支付子女的医疗费用。

6.2费用支付的相关义务：双方应保持沟通，及时了解子女的医疗费用情况，确保费用得到妥善支付。

6.3违约责任及赔偿：任何一方未按照约定支付医疗费用，应承担相应的违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。

8.子女医疗费用的追加和调整

8.1费用追加的条件：在子女治疗期间，如出现新的医疗需求或原医疗方案需调整，导致费用增加，双方应共同协商确定追加的费用。

8.2费用追加的流程：追加费用需由甲方或乙方提出书面申请，经双方协商一致后，按照约定的支付方式进行追加。

8.3费用调整的依据：费用调整应基于医疗机构的诊断证明、治疗方案及费用清单，经双方认可后进行。

9.子女医疗费用的报销流程

9.1报销的条件：子女的医疗费用在符合国家医疗保险政策及双方约定的范围内，可申请报销。

9.2报销的流程：报销申请需提供医疗费用发票、诊断证明、治疗记录等相关材料，提交给甲方或乙方审核。

9.3

报销的审核和批准：审核通过后，甲方或乙方应在_______日内支付报销款项。

10.子女医疗费用的争议解决机制

10.1争议解决的方式：双方应通过友好协商解决争议，如协商不成，可提交仲裁委员会仲裁。

10.2争议解决的期限：争议应在_______日内