2025年医疗核心制度.docVIP

首诊负责制度

一、第一次接诊的醫師或科室為首诊醫師和首诊科室，首诊醫師對患者的检查、诊断、治疗、急救、转院和转科等工作负责。

二、首诊醫師必须详细問询病史，進行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。對诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意見；對诊断尚未明确的患者应在對症治疗的同步，应及時請上级醫師或有关科室醫師會诊；

三、首诊醫師下班前，应将患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事项交待清晰，并认真做好交接班记录。

四、對急、危、重患者，首诊醫師应采用积极措施负责实行急救。如為非所属专业疾病或多科疾病，应组织有关科室會诊或汇报醫院主管部门组织會诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊醫師应陪伴或安排醫务人员陪伴护送；如接诊醫院条件所限，需转院者，首诊醫師应与所转醫院联络安排後再予转院。

五、首诊醫師在处理患者，尤其是急、危、重患者時，有组织有关人员會诊、决定患者收住科室等醫疗行為的决定权，任何科室、任何個人不得以任何理由推诿或拒绝。

三级醫師查房制度

查房实行正（副）主任醫師、主治醫師、住院醫師三级查房。危重者入院後當曰要有上级醫師查房；夜间病重者入院後，次曰要有上级醫師查房记录，二级醫師書写三级醫師查房记录，一级醫師書写二级醫師查房记录，查房前各级醫師對需要進行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充足准备，以提高查房质量。

1、三级醫師查房规定

（1）每周查房1-2次，应由二级醫師、住院醫師、進修醫師、护士長和有关人员参与。

（2）处理疑难病例，审查新入院及危重病人的诊断计划，决定大手术及特殊检查，新的治疗方案及参与全科會诊。

（3）抽查醫嘱、病历（尤其检查是哪级醫師查房，记录書写的质量）、护理质量、发現缺陷、纠正錯误、指导实践、不停提高醫疗水平。

（4）运用經典、特殊病例，進行教學查房，以提高教學水平。

（5）听取醫師、护士對醫疗护理工作及管理方面的意見，提出处理問題的措施或提议，以提高管理水平。

2、二级醫師查房规定

（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院後，二级醫師初次查房不得超過48小時。应有本病房住院醫師、進修醫師、实习醫師、责任护士参与。

（2）對所管病人分组進行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，理解病情变化以及疗效鉴定。

（3）對危重病人应每曰随時進行巡视检查和重點查房，提出有效和切实可行处理措施，必要時進行晚查房。

（4）對新入院病人，如一周後仍诊断不明或治疗效果不好的病例，应進行重點检查与讨论，查明原因。

（5）疑难危急病例或特殊病例，应及時向科主任汇报并安排上级醫師查房。

（6）對常見病、多发病和其他經典病例進行每周一次的教學查房，結合实际，系统讲解，不停提高下级醫師的业务水平。

（7）负责修改和指导一级醫師書写的多种醫疗记录，以提高書写水平。检查病历、各项醫疗记录、诊断進度及醫嘱执行状况、治疗效果，发現問題，纠正錯误。

（8）检查指导住院醫師工作，防止和杜绝醫疗差錯事故的发生，签发會诊，特殊检查申請單，审查特殊药物处方及病历首页并签字。

（9）协助科主任决定病人的入院、转科、转院問題。

（10）注意倾听醫护人员和病人對醫疗、护理、生活饮食、醫院管理各方面意見，协助护士長搞好病房管理。

3、一级醫師查房规定

（1）對所管的病人每曰至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡视一次，危重病人和新入院病人及手术病人重點查房并增長巡视次数，发現新的病情变化及時处理。

（2）對危急、疑难的新入院病例和特殊病例及時向上级醫師汇报。

（3）及時修改被带教醫師書写的病历和多种醫疗记录、醫疗文献等。

（4）向实习醫師讲授诊断要點、体检措施、治疗原则、疗效鉴定、诊断操作要點、手术环节及分析检查成果的临床意义。

（5）检查當曰醫嘱执行状况，病人饮食及生活状况，并积极征求病员對醫疗、护理和管理方面的意見。

（6）作好上级醫師查房的各项准备工作，简介病情或汇报病历。

疑难病例讨论制度

疑难病例：入院二周诊断不明确；住院期间试验室或其他辅助检查有重要发現，将导致诊断、治疗的变更；治疗效果不佳；院内感染者；疑难重大手术。

重危病例：病情危重或病情忽然发生变化者。

1、科室進行讨论，讨论會由科主任或副主任主持，病区醫師均参与。

2、讨论前，主管的住院醫師或進修醫師负责搜集病例资料，住院醫師汇报病史，简介病情和诊断過程；主治醫師应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观點；主任醫師、副主任醫師結合诊断规范、国内外资料分析制定诊治措施。

3、如科室讨论後诊断仍不明确，需将患者病情汇报醫务科，由醫务科根据详细状况组织全院進行讨论。

4、全院讨论時，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参与讨论的有关科室专家和醫务科，醫务科负责告知并组织讨论。

5、认真進行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。讨论通過由