精神障碍检查与病史采集.ppt

精神障碍检查与病史采集演示文稿第一页，共30页。

（优选）精神障碍检查与病史采集第二页，共30页。

病史的采集

一、病史采集的措施1、口头问询2、书面简介3、社工人员的实地调查4、其他第三页，共30页。

二、病史采集应注意的问题1、问询病史前首先观测病人的一般状况2、假如病人不承认自己有病，无积极治疗欲望，则在问询病史时，病人不适宜在场，以免引起争议反驳。并且供史者也有顾虑，难以全面反应病人的实际状况。第四页，共30页。

3、问询病史时，首先医生要有耐心、关怀和应有的同情心，以获得供史人的信任，将与发病有关的隐衷透露出来；另首先也应向供史人提出明确的规定，如病人的发病时间、诱因及重要体现等，医生如实记录，尽量用原话记录，最大程度保持事实真相，保持记录的客观性与科学性。第五页，共30页。

4、病史搜集要尤其突出时间的概念，像写历史传记要有编年的概念同样，按每个症状出现的时间先后编排论述的程序，发现每一种症状，都必须追问何时开始。第六页，共30页。

三、病历的项目与内容1、一般资料包括姓名、性别、年龄、职业、文化程度、婚姻状况、籍贯、民族、住址、电话、入院日期、宗教信奉、供史人及对病史资料的可靠性估计。第七页，共30页。

（代）主诉重要精神症状及病期3、现病史包括本次发病的原因或诱因、起病形式、病程、症状演变与治疗通过等内容。第八页，共30页。

3、现病史（详解）⑴发病的原因或诱因⑵起病形式1个月之内（有的认为2周之内）显症者为急起历时3个月以上者为缓起介于两者之间的为亚急性起病第九页，共30页。

⑶病程间歇性与持续性⑷疾病症状的演变过程为现病史的重要内容，可准时间先后逐年、逐月、逐日地分段作纵向描述第十页，共30页。

内容包括发病前的正常精神活动状况疾病的首发症状、症状的详细体现及持续的时间、症状间的互相关系、症状演变及其生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系和病人当时感受与既往社会功能比较所发生的功能变化病程特点，为进行性、发作性还是迁延性等若病程较长，可重点对近一年来社会功能、生活自理的状况进行详细理解还要理解既往与之有关的诊断治疗用药及疗效详情。第十一页，共30页。

4、既往史问询有无发热、抽搐、脑外伤、昏迷、重大手术及药物过敏史。应注意有无酗酒、吸毒、性病、自杀及其精神障碍史。第十二页，共30页。

5、个人史一般系指从母亲妊娠期起，到发病前整个生活经历。但应根据病人的发病年龄或病种进行重点问询如对幼年病人尤其是智力发育障碍者,应着重理解孕娩期,婴幼儿期的生长发育状况,幼稚园与小学的学习成绩与行为体现等第十三页，共30页。

对成年或老年病人,应着重理解其职业史,婚姻史,家庭与社会生活中的体现。病人的病前人格体现、受教育的状况、工作学习能力、生活中有无特殊遭遇,与否受过重大精神刺激。对女性病人应问询月经史、生育史。第十四页，共30页。

此外，还要理解病人的爱好爱好、交友范围、宗教信奉及有无特殊爱好、嗜好等。第十五页，共30页。

6、家族史理解父母两系三代中有无神经疾病、精神障碍的病人；有无个性偏离者；有无意外死亡者；有无近亲结婚；家庭组员之间的关系与否融洽应绘制家系遗传图谱。第十六页，共30页。

7、精神检查（另处详讲）8、物理检查9、病历小结及分析10、入院诊断第十七页，共30页。

精神检查一、精神检查须知它包括观测与交谈两项技术观测技术指“观其言，察其行”，“知其情，解其意”交谈技术是精神科医生的一项基本功，在交谈时，医生首先应以亲切、同情、耐心的态度来看待病人，消除病人与医生之间的阻碍，建立较为合作的关系第十八页，共30页。

精神检查在精神检查之前，应对病人的病史有详细的理解与病人交谈时，亲友不适宜在场，这常常是由于他们不能理解病人的病态心理，急于纠正和解释而导致僵局关系精神检查无统一格式，且防止生搬硬套，不主张定式检查第十九页，共30页。

精神检查精神检查应在比较安静的环境中进行，尽量防止外界的干扰，为减少病人的疲劳，每次检查最佳不超过1小时，但可多次进行对精神检查的状况，应及时记录，以保证内容真实和完整，对有明显疑心的病人，则不适宜当面记录，以免病人的猜疑而影响检查进行第二十页，共30页。

精神检查对诊断有困难的疑难病例，要深入反复观测，多次检查，多方搜集病人精神状况资料，在作出诊断之前详细掌握资料，到达“兼听则明”、“集思广益”、“明察秋毫”、“当机立断”而立于不败之地第二十一页，共30页。

精神检查二、??精神检查提纲（一）合作病人的检查提纲1、一般体现（1）意识状态：意识与否清晰，有何种意识障碍（包括意识水平和内容障碍）。（2）定向力：对时间、地点及人物定向能力；对自身状况的自我定向