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宝鸡异地就医协议书范本.docx

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    宝鸡异地就医协议书范本

    ?甲方（就医方）：

    姓名：__________________

    性别：__________________

    身份证号：__________________

    联系地址：__________________

    联系电话：__________________

    乙方（医疗机构）：

    名称：__________________

    法定代表人：__________________

    地址：__________________

    联系电话：__________________

    鉴于甲方因[具体就医需求]需要在异地就医，乙方为合法的医疗机构，能够提

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