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01护理文书书写基本要求02常见护理文书书写要点03专科护理文书书写要点04电子护理文书书写规范目录Content05护理文书书写质量控制

护理文书书写基本要求01202X

记录内容应涵盖护理过程的各个环节，包括患者的生命体征、病情观察、护理措施及效果等，不得遗漏重要信息。

例如，护理记录单应详细记录患者的出入量、大便情况、伤口情况等，以体现护理工作的全面性。完整规范护理文书记录应基于护理人员对患者的观察、检查和实际护理操作，如实反映患者病情变化和护理过程，避免主观臆断和夸大。

例如，记录患者体温时，应准确记录实际测量数值，不得随意估算或修改。客观真实护理文书应在护理活动发生后及时记录，确保信息的时效性。如抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救结束时间和补记时间。

以手术护理记录为例，巡回护士应在手术结束后即时完成手术护理记录单的填写。及时准确书写原则

使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，字迹工整、清晰可辨，不得潦草或涂改，确保记录的可读性。

如出现书写错误，应使用双线划在错字上，保持原记录清楚可辨，并注明修改时间及修改人签名。字迹清晰护理文书中的日期和时间应采用阿拉伯数字，24小时制记录，精确到分钟，以保证记录的准确性和一致性。

例如，在记录患者入院时间时，应写为“入院于14时30分”，而不是“下午2点30分”。日期时间严格按照中华人民共和国法定计量单位进行记录，如体温单位为摄氏度（℃），血压单位为毫米汞柱（mmHg）等，确保记录的标准化。

在记录液体出入量时，应使用毫升（ml）作为单位，避免使用其他不规范的计量单位。计量单位020103书写格式

常见护理文书书写要点02202X

体温、脉搏、呼吸等生命体征应按照规定的测量频次和方法准确记录在体温单上，相邻数据用相应颜色的线条相连，以便观察变化趋势。

例如，新入院患者、危重患者每日测量4次体温，连续测量3天，体温正常后根据病情调整测量频次。生命体征记录对于特殊情况，如体温不升、脉搏短绌等，应使用规定的符号进行标注，并在相应位置注明具体情况。

如体温低于35℃时，应在35℃线下方相应时间纵格内填写“不升”，与前后体温不相连。特殊情况标注体温单还包括出入量、大便次数、体重、身高、疼痛评分等其他项目的记录，应根据患者病情和医嘱要求准确填写。

例如，出入量应记录前一日24小时的总入量和总出量，大便次数应记录前一日的大便次数，无大便用“0”表示。其他项目记录体温单

医嘱内容医嘱单应由医师书写，内容包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱等，每项医嘱应准确、清楚，注明下达时间，具体到分钟。

例如，长期医嘱单应包含患者姓名、科别、住院病历号、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名等。执行记录护士执行医嘱后，应在医嘱单上注明执行日期、时间并签名，确保医嘱的执行情况可追溯。

对于限定执行时间的临时医嘱，护士应在规定时间内执行，并在执行后及时记录执行时间和签名。口头医嘱一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师核实后执行，并在抢救结束后由医师据实补记医嘱。

护士在执行口头医嘱后，也应据实补记执行时间和签名，以确保记录的完整性和准确性。医嘱单

记录内容护理记录单应根据医嘱、护理常规和专科特点，记录患者客观的病情变化、实施的护理措施及效果，内容应与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。

例如，对于危重患者，应详细记录患者的意识状态、生命体征变化、皮肤情况、引流情况等，以及采取的护理措施，如吸氧、翻身拍背、伤口换药等。记录频次记录频次应根据患者病情和医嘱要求决定，病情变化随时记录。对于病情稳定的患者，可根据护理等级和医嘱要求定期记录。

例如，病情稳定的二级护理患者，每7天记录1-2次；对于病情不稳定需要监护的患者，应根据病情变化随时记录。记录格式护理记录单应按照规定的格式进行书写，包括患者基本信息、记录日期和时间、病情观察、护理措施及效果等栏目，记录内容应条理清晰、层次分明。

例如，采用“SOAP”格式进行记录，即主观资料（S）、客观资料（O）、评估（A）、计划（P），使记录更具逻辑性和条理性。护理记录单

专科护理文书书写要点03202X

手术护理记录单应由巡回护士书写，记录内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、手术日期、时间、手术名称、术中护理情况、所用各种器械及敷料的名称、数量的清点核对情况、手术器械护士和巡回护士签名等。

例如，记录术中患者的生命体征变化、输液输血情况、麻醉方式、手术体位等，以及器械和敷料的清点情况，确保手术过程的准确记录。记录内容巡回护士在记录过程中应与手术团队保持密切沟通，及时了解手术进展情况，确保记录内容与手术实际情