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护理文书书写规范及护理文书书写制度考试题练习题

选择题

1.下列关于护理文书书写要求，错误的是（）

A.客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺

C.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹

D.体温单、医嘱单、护理记录单等可以使用铅笔书写

答案：D。护理文书书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，不得使用铅笔。

2.护士处理医嘱时，应先执行（）

A.长期医嘱

B.临时医嘱

C.备用医嘱

D.停止医嘱

答案：B。临时医嘱是需要立即执行或在短时间内执行的医嘱，所以护士处理医嘱时应先执行临时医嘱。

3.护理记录单中，“PIO”格式的“P”代表（）

A.问题

B.措施

C.结果

D.评价

答案：A。“PIO”格式中，“P”代表问题（Problem），“I”代表措施（Intervention），“O”代表结果（Outcome）。

填空题

1.护理文书包括________、________、________等。

答案：体温单、医嘱单、护理记录单。这是护理文书中比较常见和重要的几种类型。

2.入院护理评估单应在患者入院后________小时内完成。

答案：24。及时完成入院护理评估单有助于全面了解患者情况，为后续护理提供依据。

3.手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后________内完成。

答案：即时。手术护理记录要求在手术结束后马上完成，以保证记录的准确性和及时性。

判断题

1.护理文书可以由实习护士独立书写。（）

答案：错误。实习护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构合法执业的护理人员审阅、修改并签名。

2.护理记录单应按日期顺序排列，不得撕毁、拆散或丢失。（）

答案：正确。护理记录单是重要的医疗文件，按顺序排列并妥善保管，有助于保证其完整性和可追溯性。

3.医嘱经医生签名后即可有效，护士可以执行口头医嘱。（）

答案：错误。一般情况下不执行口头医嘱，在抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

解答题

1.简述护理文书书写的基本原则。

答案：护理文书书写应遵循以下基本原则：

客观：是指护理文书记录的内容必须是护理人员亲眼所见、亲耳所闻或通过科学检查手段所获得的患者的真实情况，不能主观臆断。

真实：要求护理文书所记载的信息完全符合事实，不得虚构、篡改数据或病情。

准确：记录的内容要精确无误，包括症状、体征、时间、剂量等信息都要准确，避免模糊不清或产生歧义。

及时：护理文书应在规定的时间内完成，如病情变化的记录、医嘱执行情况等要及时反映，不得拖延或提前记录。

完整：护理文书应涵盖患者从入院到出院整个过程的护理信息，包括基本信息、护理评估、护理措施、护理效果等，不得遗漏重要内容。

规范：书写格式、字体、术语等都要符合相关的规范和标准，使用统一的医学术语和缩写，保证护理文书的规范性和可读性。

2.请说明护理记录单的书写内容及要求。

答案：

书写内容：

患者的一般信息，如姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等。

患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。

病情观察情况，如患者的症状、体征变化，有无特殊的不适等。

护理措施的实施情况，如执行的医嘱、采取的护理操作等。

患者的心理状态及饮食、睡眠等一般情况。

护理效果，即采取护理措施后患者的反应和病情改善情况。

要求：

按照护理程序的方法进行记录，体现动态的护理过程。

记录应客观、真实、准确、及时、完整，使用医学术语，语句通顺。

记录应注明时间，精确到分钟。

病情变化时应随时记录，对抢救患者应及时记录抢救过程及患者的生命体征、病情变化等情况。

记录应由执行护理措施的护士签名。