胆道外科课件.pptVIP

*/90T管逆行膽道造影術後如無高熱、或嚴重膽道感染、出血，可於術後10～14天進行。經T管注入20～30ml有機碘造影劑(濃度為15～20％)。頭低位30°，先左側臥位注入10ml，再轉至右仰臥位注入剩餘量，立即照片，顯示肝內、外膽管。如膽腸間通暢、無殘餘結石，即可拔管。急性梗阻性化膿性膽管炎acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSCAOSC，1961年由Glenn命名，也稱急性重症膽管炎(acutecholangitisofseveretype,ACST)。Charcot三聯征＋血壓下降＋神志改變＝雷諾(Reynolds)氏五聯征。*/90病因病理病因:結石、蛔蟲、膽管狹窄、腫瘤、其他(硬化性膽管炎、膽腸吻合術後等)。病理:膽道梗阻、膽壓升高膽壓20cmH2O，膽血返流、細菌毒素滲入腹腔。膽壓40cmH2O，血培養陽性，放射標記外周血測出細菌。肝竇出現膽汁性血栓、膽源性肝膿腫。膽管充血、潰瘍、肝細胞腫脹、膽小管內膽汁淤積毛細膽管破裂、門靜脈膽瘺→膽道出血細菌和毒素經肝靜脈進入體循環(肺膽沙樣血栓)，引起膿毒症、MODS。*/90臨床表現膽絞痛:脂餐誘發、睡眠時、陣發性、向肩背放射胃腸道症狀:腹脹、噁心、嘔吐、噯氣感染中毒症狀:寒戰高熱、中毒性休克。T↑、P↑、WBC↑膽囊壞疽、穿孔，WBC＞20000/mm3*/90體征Murphy征陽性:觸診急性膽囊炎病人時，檢查者左手拇指置於膽囊區，其餘四指放在肋骨上，囑病人深吸氣，由於膽囊隨肝下移與拇指相碰，病人因疼痛而突然屏氣，為陽性。腹膜刺激征。可捫及腫大膽囊。黃疸。*/90B超B超:光團和聲影。準確率92～98%。術中B超膽囊造影*/90慢性膽囊炎chroniccholecystitis繼發於急性膽囊炎。多次發作、長期慢性炎症膽囊壁增厚，纖維化、慢性炎細胞浸潤、膽囊功能喪失，常與周圍組織緻密粘連膽囊管長期梗阻→膽汁瀦留，膽色素吸收，膽囊粘膜分泌粘液→白膽汁→膽囊積液B超膽囊腔縮小或萎縮，70-95％充滿結石，口服膽囊不顯影慢性膽石膽囊炎均應擇期手術*/90膽石膽囊炎治療手術治療:開腹手術:損傷大、但適應征廣腹腔鏡手術:微創，僅適用於膽囊結石無粘連、膽囊息肉、慢性膽囊炎急診手術宜在發病72小時以內施行。非手術治療:已逾72小時者宜非手術治療。禁食、補液、胃腸減壓、抗感染、消炎利膽、解痙止痛、記出入量、全身支持、溶石。震波碎石已不用。*/90膽囊切除術膽囊結石、急慢性膽囊炎的主要治療方法。膽囊切除後，膽管代償性擴大，對生理影響不大，不能充分濃縮膽汁、脂肪消化減弱。手術方法:由膽囊底開始的逆行法切除，可避免膽管誤傷自膽囊頸開始的順行法切除，出血少。腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopiccholecystectomy,LC)。*/90膽囊切除術laparoscopiccholecystectomy,LC*/90腹腔鏡膽囊切除術(LC)鈦夾膽囊動脈提起膽囊游離膽囊鈦夾夾閉膽囊管*/90膽囊造瘺術僅適用於膽囊周圍炎性水腫、粘連嚴重；病情危重不能耐受膽囊切除術者。目的:切開減壓引流、取出結石，3月後再酌情行膽囊切除術。膽管結石choledocholithiasis

急性膽管炎acutecholangitis原發性膽管結石:膽管內形成，與肝內感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲有關，膽色素結石為主。繼發性膽管結石:來於膽囊，膽固醇結石為主。肝外膽管結石、肝內膽管結石*/90肝外膽管結石原發性、繼發性病理:膽管梗阻:不完全，近端擴張。繼發感染:膿毒症。感染與梗阻互為因果。膽管糜爛導致膽道出血。肝細胞損害:肝細胞壞死、肝膿腫形成。終致膽汁性肝硬化、門脈高壓症。膽源性胰腺炎:*/90肝內膽管結石我國農村仍然較常見左側＞右側常合併肝外膽管結石病理改變:具有肝外膽管結石的病理外，還有肝內膽管狹窄膽管炎肝膽管癌*/90急性膽管炎病理病因:膽管梗阻、細菌感染、胰液、胃液、濃縮膽汁刺激病理:粘膜充血水腫、炎症侵及全層、漿膜出現膿性物、壞疽穿孔或萎縮結石、狹窄→膽管梗阻→急性膽管炎，膽汁滯留、內壓↑→膽管擴張→膿性膽汁自毛細膽管溢出→返流入血，形成阻塞性黃疸。膽管粘膜充血、水腫、管腔積膿→粘膜壞死脫落→管壁多處潰瘍→膽道出血。大量膿性膽汁返流，大量細菌、內毒素經肝竇入血→致膿毒症、休克、MODS。*/90肝臟的病理變化急性膽管炎，高壓膿性膽汁逆流→肝內毛細膽管:細菌、內毒素滯留肝內，部分入血→肝臟感染:充血水