2025年护理服务全过程14条.doc

临床护理服务全過程

解讀及责任护士的工作重點

14,1做好入院患者护理

▲妥善安排病房与床單位

▲协助其尽快熟悉环境

▲及時告知管床醫師初步诊治

一、根据:《临床护理技术规范》第二版P96,第三章第一节“入院”,做好入院患者护理,包括人院前、中、後护理重點

二、入院前：获取患者信息，根据病情，合理安排

▲获取患者信息

患者基本状况:年龄性别、疾病诊断、主诉、体征、特殊需求

▲甄别不一样病情、病种和专科的需求

▲妥善安排病房与床單位

原则安仝、便捷、舒适

病重―监护室、急救室和靠近护拾站病房；设施、药物

特殊需求―老年、消瘦、肢体活動功能障碍―气垫床

脊柱手术和损伤―硬板床

特殊病人―传染病隔离病房

根据病情和生活自理需要准备设施及物品。進餐、行走、睡眠等

三、入院時：查對患者身份，做好病情和有关资料交接

▲查對患者身份。建立手腕带,查對手腕带信息、,姓名、床号、住院号

▲病情交接:

根据《临床护理基本原则》交接(汇报)病情

通過11项初步评估项目,明确初步诊断、症状体征、试验室检查数据的异常成果,治疗处理過程、疾病高風险、护理高風险等

▲有关资料交接。患者病历资料及宝贵物品,送至病床

四、入院後及時精确处理

▲测量生命体征,危重病人优先紧急处理

▲告知管床醫師诊治,精确执行诊断

做好病情观测评估与告知。

做好初次护理评估。围绕《临床护理基本原则》12项内容。

护理高危風险的评估及防止(压疮、跌倒、DVT等)

完毕入院告知:基本状况及入院指导协助其尽快熟悉环境

▲根据评估初步制定护理计划及护嘱

▲精确记录及交接班

14,2协助醫生检查

▲安排患者多种试验检查、采集標本、联络预约特殊检查，跟進检查、检查或影像學成果，及時汇报醫生

▲纯熟掌握危急值汇报项目及处理

▲观测患者身体活動能力和自理能力，按照初次护理單的护理项目，做好观测、测量、评估和记录。

一、根据《临床护理技术规范》第二版P108,第四章“醫學检查和標本采集”

做好14.2协助醫生检查

二、协助醫生贯彻醫學检查:

▲根据《住院患者醫學捡查一般原则》PlO8,第一节贯彻

▲醫學检查项目包括功能检查、影像學检查及醫學检查學检查

▲保证患者精确、及時、安全完毕各项醫學检查

检查前:评估病情;做好對的的检查前准备;做好预约;告知目的和需要的合作

检查時,為患者提供保暖、私密性好、安全的环境:协助對的的体位;告知風险及防护

检查後;及時追踪检查成果;异常和危急值汇报;处理及记录

三、协助醫生贯彻標本采集:

▲根据《標本采集原则》及第四章P108-141進行采集

▲包括血液、粪便、尿、呼吸道培养(痰、鼻咽)標本的采集

▲保证患者精确、及時、安全完毕各项標本采集

采集前准备:患者-禁食、空腹准备

准备對的合适的標本容器。

采集時,做好双人查對.

查對醫嘱、標本容器及標识

识别患者身份：查對手腕带信息，姓名床号住院号

协助患者取安全、合适、舒适卧位

對的选择標本采集的最佳時机.大部分晨起;维生物检查最佳在抗生素使用前

對的留取標本

▲安全、及時运送標本

三大原则:

唯一识别原则-可扫描自動识别的条形码“腕带”

生物安全原则-可以反复消毒的专用容器运送標本

及時送检原则-采集後標上時间及時送检，保证標本采集後能立即送检,最佳1h内送检，最長不超過2h

▲检查後及時跟進各项检查成果.

▲接到异常成果回报時,按照临床危急值汇报制度及处理流程处埋,与醫生反馈和沟通

四、与醫生反馈和沟通。发現患者检查和检查存在的高危風险，有怀疑的、不确定的项目随時与醫生沟通反馈

14.3严密观测病情動态监护患者

原文导讀：

▲责任护士应根据专科专病特點和個体化需求,明确每個病例的病情观测重點：规定:持续、全面、及時、動态实行观测。

▲积极問询患者感覺（受），细致观测患者脸色、情绪、饮食、排泄等基本生理。

▲阅讀患者体温單、醫師记录、护理记录，及時搜集患者检查、影像學等客观资料。

▲发現病情变化要及時判断好转或加重.

根据:《临床护理技术规范》第二版第二章护理评估P3-94严密观测病情。病情观测围绕11项评估，掌握观测病情時机及措施，病情观测和监护要及時、量化和動态，责任护士管理一组病人時，要熟悉病情和观测重點，通過跟醫生查房，理解诊断计划变化，及時调整观测重點。

病情观测围绕11项评估重點。生命体征及其循环、呼吸、神經、感覺功能、電解质/酸碱/体液平衡、進食、排泄、营养状态、皮肤黏膜、患者精神、认知、心理状态和生活自理能力等（次序）。

掌握观测病情的時机及措施

▲時机:运用一切与病人接触時间：交接班、巡视病人跟醫生查房、执行治疗、输液、接补液、发药、健康教育、告知检查、喂食、生活护理等

▲病情观测的措施:责任护士通過問询、听、看、闻、触摸、测量等