自动扶梯与自动人行道定期检验自检记录.docx

自动扶梯与自动人行道定期检验自检记录

〔参考模板〕

设备注册代码使用单位名称设备安装地址

使用单位设备编号修理保养单位

修理责任人检验人员

检验日期 年 月 日

北京市东城区特种设备检测所制

第

第10页共10页

一、填写要求

填写说明

1、本记录适用于自动扶梯与自动人行道的定期检验。

2、自检实施单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的全都性负责，表格中需要签字的修理保养单位负责人或授权人〔须有授权书〕、修理保养人员、检查人员须由本人签字，不准代签。修理保养人员、检查人员必需持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。

3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔