关节疼痛及身体机能状况与疾病严重程度自评问卷.docx

关节疼痛及身体机能状况与疾病严重程度自评问卷

请您根据最近一周的实际情况进行填写，我们会根据您的作答情况测算疾病活动度，评估用药后疾病改善情况。

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姓名：

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年龄：

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性别

VAS：您在近一周内疼痛程度(0-3:轻度疼痛，不影响睡眠；4-6:中度疼痛，轻度影响睡眠；7-10:重度疼痛，不能入睡或痛醒)

轻

重

1.身体疲倦的总体程度如何？

轻

重

2.您感受到的颈痛、背痛和髋痛总体程度？

轻

重

3.除颈、背和髋关节疼痛外，其他关节疼痛/肿胀的总体程度？

轻

重

4.由于触痛或压痛导致不