2024年加拿大妇产科医师学会《妊娠期肝内胆汁淤积症诊断与管理指南》解读.pdf

2024年加拿大妇产科医师学会《妊娠期肝内胆汁淤积

症诊断与管理指南》解读

妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepaticcholestasisofpregnancy,ICP)是

一种多因素所致的妊娠并发症,其症状常发生在妊娠晚期,表现为皮肤在无原发

性疾病的情况下出现瘙痒,伴有母体胆汁酸水平升高。ICP的病因复杂,涉及激素

因素、遗传易感性和环境方面的影响。该病的发病率在不同人群中有明显差异,

发病率从0.1%~27%[1],而在中国又以四川、重庆等西南地区发病率最高[2]。IC

P与不良围产期结局的风险增加有关,包括早产、新生儿呼吸窘迫和死产。2024

年加拿大妇产科医师学会(theSocietyofObstetricianandGynecologists

ofCanada,SOGC)发布了《妊娠期肝内胆汁淤积症诊断与管理指南》(本文简称

“指南”),该指南旨在为医师提供适当的临床指导,最大限度地减少ICP的不良

后果。本文将结合中华医学会围产医学会2024年妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指

南[3](本文简称“我国指南”),比较两版指南差异,对指南中要点进行解读及分

析。

1妊娠期肝内胆汁淤积症的筛查和诊断

指南推荐:①应将ICP纳入所有妊娠期有瘙痒症状的孕妇的鉴别诊断中,特

别是在妊娠中后期或晚期出现手掌或脚底瘙痒的孕妇(强推荐,中等质量证据)。I

CP仍是一种排除诊断,推荐的诊断标准为非空腹胆汁酸水平升高(19μmol/L)

(强推荐,中等质量证据)。②推荐对所有孕妇进行非空腹血清总胆汁酸检测(强推

荐,低质量证据)。③ICP应进行的实验室检查应包括非空腹血清总胆汁酸(TBA)、

丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ-谷氨酰转移酶和胆

红素,可根据临床表现和鉴别诊断进行额外的检查或影像学检查(强推荐,中等质

量证据)。患ICP孕妇应每2~4周进行相关实验室检查,以监测疾病进展并确定非

空腹血清TBA的最高水平(强推荐,低质量证据)。

解读:ICP最常见的临床表现是手掌或脚底瘙痒,通常在夜间加重。瘙痒通常

发生在妊娠中期后半段或妊娠晚期前半段,可能在实验室检查发现异常前3~4周

出现。其他不常见的临床表现可能包括恶心、疲劳、腹痛、大便苍白、脂肪漏和

尿色深。一旦怀疑妊娠中期或晚期伴有瘙痒(特别是手脚)的孕妇患有ICP,可通

过血清TBA水平升高来确诊。一项涉及293例足月健康孕妇的研究,发现血清TB

A水平的上限为空腹14.1μmol/L,非空腹20.1μmol/L[4]。另一项比较轻度和

重度ICP孕妇与健康孕妇的血清TBA水平的研究,发现在进食标准化膳食后,无并

发症组孕妇的血清TBA可达19μmol/L,而患有轻度ICP的孕妇空腹血清TBA可

低于未孕人群的正常上限值10μmol/L[5]。故本指南推荐将ICP的血清TBA定

义为19μmol/L,并在非空腹状态下进行检测。而我国指南推荐将空腹血清TBA

≥10μmol/L或餐后血清TBA≥19μmol/L作为ICP的诊断标准,较为全面且一致。

此外,血清TBA水平升高程度与胎儿不良结局严重度密切相关[6],因此,准

确和及时的血清TBA水平检测是很重要的。有研究显示血清TBA水平在初次出现

瘙痒时可能是正常的,但随后出现升高,这种血清TBA升高与瘙痒之间所存在滞

后性是常见的[7]。故对于有瘙痒症状且临床强烈怀疑有ICP,需要持续性监测血

清TBA水平。该指南推荐频率为2~4周1次,对程度特别严重者可适度缩短检测

间隔。而我国指南推荐不论病情程度,应每1~2周复查1次直至分娩,存在差异。

目前虽尚无证据显示与ICP相关的病理影像学发现,但本指南和我国指南均建议

利用影像学检查排除其他疾病可能。

2妊娠期肝内胆汁淤积症的母胎影响

指南推荐:ICP孕妇发生子痫前期、妊娠期糖尿病、早产、新生儿呼吸窘迫

和新生儿重症监护病房入院的风险增加。此外,如果血清TBA≥100μmol/L,死产

风险显著增加,且从妊娠38周开始,血清TBA40μmol/L死产风险适度增加(强推

荐,低质量证据)。

解读:多项研究显示,在单胎或多胎妊娠的孕妇中,患有ICP会增加子痫前期

的发生风险[8,9]。一项Meta分析也显示ICP的孕妇的妊娠期糖尿病的发生风险

增加[10]。ICP对胎儿的不良影响是最为主要,包括死产、羊水粪染色、自发性

和医源性早产和新生儿呼吸窘迫发病率增加。一项纳入15个国家的56项研究的

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