医疗机构变更执业地点、床位(牙椅)等须知厦门市政务服务中心.docx

医疗机构变更执业地点、床位（牙椅）需要提交的材料：

1、医疗机构法定代表人或者主要负责人签署的《医疗机构申请变更登记注册书》；

*2、申请变更登记的原因和理由；

3、《医疗机构执业许可证》副本及正本的原件、复印件；（加盖红色公章）

*4、变更床位（牙椅）须提供拟增床位（牙椅）的可行性分析报告或医疗服务需求分析报告（近3年门急诊工作量、手术量、出院人数；近3年医院床位核定数、实际开放总数，各科床位实际开放数、使用率及平均住院日一览表等）；目前医院卫生技术人员总人数（医生护士数）；各科室原核定床位及拟增设后的床位及医务人员分布一览表；医院总建筑面积和病房总建筑面积；拟增设床位科室分配方案及理由；区卫生行政部门意见。

*5、变更执业地点（含新建医疗用房、增设床位）须提供相应机构设置申请时应提交的有关地点内容项目的可行性分析报告（含医疗机构用房用地规划许可证明、医疗机构用房消防验收合格证明、医疗机构用房环保验收合格证明、医疗机构建筑设计平面图、医疗机构用房产权证明和使用证明）。

6、提供的个人资料真实性的保证书；（加盖单位公章）

7、委托他人办理的还应提供委托书以及代理人的身份证明。（加盖单位公章）

（范本材料一）

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称XX医院（章）

登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

法定代表人张三

（主要负责人）（章）

申请日期2010年09月30日

中华人民共和国卫生部制

申请变更登记事项

项目

原核准登记事项

申请变理登记事项

名称

XX医院

XX医院

地址

XX市XX路12号

XX市XX路680号

法定代表人

（主要负责人）

张三

张三

所有制形式

全民

全民

服务对象

社会

社会

服务形式

门诊+病房

门诊+病房

注册资金

（资本）

合计：XX万元人民币

合计：XX万元人民币

固定XX万元人民币

资金

固定XX万元人民币

资金

流动XX万元人民币

资金

流动XX万元人民币

资金

诊疗科目

内科、外科……

内科、外科……

床位（牙椅）

50张（2张）

70张（3张）

备注：

无

无

提交文件、证件及上级主管部门意见

申请变更登

记提交文件、

证件

1、由医疗机构现任法人代表和拟任法人代表共同签署的《医疗机构申请变更登记注册书》

2、申请变更登记的原因和理由及相关证明

3、《医疗机构执业许可证》副本及正本的原件及复印件

4、拟任法人代表个人材料（法定代表人任命书、身份证及复印件、简历、在编证明或非公职人员等相关证明）

5、拟任法人代表名下的，能满足该机构设置时投资预算的资信证明。

6、变更床位（牙椅）须提供拟增床位（牙椅）的可行性分析报告或医疗服务需求分析报告

7、保证书

8、委托书

申请变更登

记理由

原法人退休，聘请新法人。医院准备扩大，予增加床位。

法定代表人张三

（主要负责人）签字：2010年09月30日

医疗机构地址：XX市XX路XX号

邮编：XXXXXX联系人：XXX电话：XXX

上级主管

部门签署

意见

年月日（章）

（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记

受理

人员

意见

受理通知编号：

签字：年月日

审查

（调查、

核实）

人员

意见

签字：年月日

（核准变更登记事项）

登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□

核准变更后登记事项

名称

地址

法定代表人(主要负责人)

所有制形式

服务对象

服务方式

注册资金(资本)

诊疗科目

床位(牙椅)

备注:

主审人意见

签字:年月日

主管领导意见

签字:年月日

局长

核批

签字: