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浅析清热利湿方中的“以温通解郁热”治法

赵姣姣葛晓黄继勇

[关键词]?急性痛风；清热利湿方；温通法；反佐；引经；火郁发之

[中图分类号]?R259????[文献标识码]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.11.023

1??理论含义

1.1??寒热反佐，同气相求

《类经》曰：“甚大寒热，则必能与违性者争雄，能与异气者相格，声不同不相应，气不同不相合，如是则且惮而不敢攻之，攻之则病气与药气抗衡，而自为寒热以开闭固守矣。是以圣人反其佐以同其气，令声气应合，复令寒热参合，使其始同终异，凌润而败，坚刚必折，柔脆同消尔。”清热药与疾病寒热性质相反，病与药易发生格拒不受之象，张介宾有言：“以寒治热而热格寒，则反佐以热而入之.…..是皆反佐之义”[8]。加入温通药与病性同气相求，防止格拒寒凉，又能以异气相激之力增加君药效力，使清热利湿方成为效宏力专之品。

1.2??引经报使，搜剔湿热

引经药是能够引导方中余药直达病所或引导诸药、气血、病邪到达人体特定部位的一类中药。《医医病书》言：“药之有引经，为人之不识路径者用响导也。”清代尤在泾《读书笔记》中记载：“兵无向导，则不达贼境；药无佐使，则不通病所”。引经药通常为一方之佐使，辅助君臣增强药力，从而达到事半功倍的疗效[10]。清热利湿方中寒药性味沉降，多滞，药力运行能力欠佳，难达病所，配伍威灵仙、延胡索等作为佐使药，以其辛温之性可通行药力，又因其与红肿热痛受累关节同气相求，故而能作为引药导引诸清热之品直达病所，清利窠臼湿热，有祛邪达釜底抽薪之意。

1.3??辛散通热，火郁发之

“火郁发之”一词最早记载于《素问·六元正纪大论》：“帝曰：郁之甚者治之奈何？岐伯曰：火郁发之。”?“气有余便是火”，凡气机郁滞，火热内伏者皆可称之为火郁证[11]。清代何梦瑶《医碥》有云：“百病皆生于郁”。“郁，鬱也”，为停滞、阻塞不通的状态。《丹溪心法》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”指出“郁”乃气血不和之因，诸病始生之源。痛风急性发作时，湿热壅内阻遏气机，导致郁热在内不得宣泄，故而受累关节出现发热、红肿、疼痛等表现。古代医家对“发之”含义作出了诸多阐述，有发汗、涌吐、出血、升阳等意[12]。《伤寒论》中“火郁发之”理论自成体系，根据郁热部位的不同，采用因势利导的法则，在上在表者，开之发之；在里在下者，泻之导之。现代医家认为凡能鼓舞正气、顺应病邪性质，因势利导，给邪出路，助邪外达之法皆是“发之”体现，如《素问·阴阳应象大论》有言“因其轻而扬之，因其重而减之”，也重于因势利导。急性痛风患者体内湿热壅盛，邪性趋下，当以清泻为“发之”；又急性发作时受累关节多位于下部，《伤寒论》中提及的“泻之导之”更为适合，故清热利湿方以清利、祛邪下行为主，辅佐温通亦有助邪从下而去之势，乃郁火“发之”的体现[13]。

《黄帝素问宣明论方·诸湿》中云：“湿本土气，火热能生土湿。”痛风患者饮食不节制、生活不规律，一方面损伤正气，另一方面体内生痰湿，湿积化热，火热又灼津成湿，湿热互生，故辨证论治施用清利之法为主导，在此法基础上又配伍温通法，发挥内清湿热，外散郁热的综合作用，给伏郁之邪出路，防止湿化热，热又生湿的不良循环。笔者还认为，此“发”除导泻清利之用，还蕴含升发阳气之意，舒阳发散郁热，调畅气机，通畅气血，经络得舒，阳气得伸，故而正气逐渐恢复，痛减肿消。

此外，笔者团队还认为除痛风急性发作时出现的“虎噬”之痛，现代医学中由于炎症引起的疼痛，尤其是关节部位的疼痛，皆可用“火郁发之”理论指导临床遣方用药。故论治湿热蕴结型急性痛风患者，若仅投予寒凉之品，结果导致邪气深伏，热邪未去，寒证已起，以致由急性转为慢性，缠绵难愈。以清热寒凉为主，佐以温通之品，是“火郁发之”这一经典治则指导下的治疗配伍方法，以达到祛除湿热，宣发郁热，内外和调，畅通气血的目的。

2??机制研究

3??验案举隅

二诊：患者1周后复诊，受累关节仍有红肿，程度较前减退，疼痛减轻，活动仍受限，胃纳不香，舌红苔黄腻，脉濡数。嘱停用西药。清热利湿方加减调整为：忍冬藤30g，威灵仙15g，醋延胡索10g，土茯苓30g，炒车前子30g，虎杖12g，秦艽10g，炒黄柏12g，炒土鳖虫10g，垂盆草15g，葎草15g，葛根30g，麸炒白术15g，麸泽泻15g，乌梅9g，天葵子12g，独活9g，紫苏叶12g，焦六神曲30g。水煎服，每日一剂，早晚温服，共7剂。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

[1]倪伟.?內科学[M].?10版.?北京：?中国中医药出版社，?2016：?344.

[3]谢育和.?痹证学术思想源流的探讨与分析[D].?广州：?广州中医药大学，?2012.

[4]朱文玲.?内科疾病诊断与疗效