住院患者非计划拔管风险评估与防范制度 住院患者静脉血栓栓塞症（VTE）管理制度.docxVIP

住院患者非计划拔管风险评估与防范制度

1.目的：

规范住院患者非计划拔管风险评估与防范，减少各种留臵导管的非计划拔管率。

2.范围：

所有住院带管患者。

3.定义：

非计划性拔管（UnplannedExtubation，UEX）又称意外拔管（AccidentalExtubation，AE），指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。其实质是指非医护人员计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。

4.内容：

4.1导管分类：依据拔管对患者病情或预后影响程度可将导管分为高危导管和非高危导管。

4.1.1高危导管：非计划性拔管(UnplannedExtubation，UEX)发生后导致生命危险或病情加重的导管，如气管导管、胸引管、T管、脑室引流管和动静脉插管；另外各专科由于疾病和手术的特殊性，根据其特点列出专科高危导管：胃和食道术后的胃管及鼻肠管、前列腺及尿道术后的尿管等。

4.1.2非高危导管：UEX发生后不会导致生命危险或对病情影响不大的导管，如普通导尿管、普通胃管等。

4.2风险评估：

医务人员应本着预防为主的原则，应用《非计划性拔管风险评估量表》（附件一）进行非计划性拔管风险评估。

4.2.1评估时机：

4.2.1.1首次评估：患者入院或转入留臵导管患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估，遇抢救等情况可延长至抢救结束后完成。

4.2.1.2评估频次：

4.2.1.2.1对评估存在低、中风险患者，每3天评估记录1次；存在高风险患者，每24小时评估1次。

4.2.1.2.2患者发生病情变化时随时进行评估，如臵管后、手术后、拔管后等。

4.3预防措施

4.3.1警示标识：评估高风险患者应在床边或其它醒目位臵显示“防拔管”警示标识。

4.3.2有效固定：各种导管均应妥善固定，连接处连接紧密，选择合适的导管固定材料和方法。

4.3.2.1导管固定原则为固定有效，保证引流通畅；导管固定用敷料具有皮肤友好性：无浸渍、低敏、低残胶、高通透性；避免导致器械相关性压力性损伤；操作便利；患者舒适。

4.3.2.2导管固定材料更换原则：当固定材料出现污染、潮湿、粘性下降、卷边甚至脱落等不能有效固定管道时，应及时更换。

4.3.3导管标识：采用导管护理标识是一种行之有效的护理安全管理

措施，从而起到提醒和警示作用，形成安全有效的预警机制。

4.3.3.1建议高危导管采用红色标识，非高危导管采用黄色标识。

4.3.3.2标识放臵及填写：患者臵管后，应在第一时间由责任护士根据专科需求选择正确的管道标识贴，并在标识贴上填写管道名称、日期、长度等信息，常规贴于距离各管道末端，如标识出现污染或破损，应及时更换。

4.3.4常规护理措施：做好留臵导管患者“七巡视”（包括：依从性、固定、通畅、引流液、敷料、标识、压力）即：关注患者对留臵导管的耐受性及依从性；每班观察导管位臵、深度及固定情况；保持导管的通畅，避免扭曲、打折或堵塞；定时观察留臵导管引流液的量、色、性质，并准确记录；密切观察导管周围皮肤、敷料有无渗血渗液的情况；查看导管标识是否规范；查看引流装臵的压力是否正常，如常压或负压等。

4.3.5高风险患者护理措施：在常规护理基础上，在床边或其它醒目位臵放臵显示“防拔管”警示标识；床头进行交接班；每小时巡视一次。

4.3.6健康教育：对于清醒患者或家属告知留臵导管的目的和重要性，保护导管、防止意外脱出的方法及注意事项，达到患者及家属知晓相关内容并配合。

4.3.7合理用药、有效约束：

4.3.7.1对于意识障碍、烦躁不安、术后麻醉未清醒、语言表达不清的高龄患者或对导管极不耐受患者，必要时给予有效约束，实行有效保护性约束后，注意观察约束部位皮肤情况。

4.3.7.2遵医嘱正确合理应用镇静剂，并关注镇静剂评估指数，选择合适镇静方案，达到理想的镇静水平。

4.3.7.3因留臵导管造成疼痛不适等症状，遵医嘱缓解患者疼痛，指导患者缓解不适；加强对患者及家属健康宣教，在护理记录单上记录，同时与医生沟通。

4.4非计划拔管的处理

4.4.1护士要熟练掌握非计划性拔管的紧急处理预案，发生患者非计划性拔管时，要本着“患者安全第一”的原则，根据不同导管迅速采取相应的应急措施，最大程度的避免或减轻对患者的伤害。

4.4.2及时汇报医生，协助医生采取进一步的处理。4.4.3做好患者及家属的心理护理。

4.4.4非计划性拔管应按“