压力性损伤不良事件汇报.pptx

护理不良事件汇报（2期压力性损伤）2025汇报人：XX

CONTENTS01不良事件概述0203多维度根本原因溯源04应急处理与系统改进05典型案例经验总结质量追踪体系构建目录

01PART压力性损伤不良事件概述

事件背景本ICU患者、72岁男性，因骨盆骨折合并失血性休克入院，伴有2型糖尿病，入院后发生Ⅱ期压力性损伤。涉及人员主要责任人是一名两年资的责任护士，其Braden评分执行存在疏漏，同时涉及的主管医生和护理团队在管理上存在不足。关键时间点患者于11月1日入院，11月3日发现右骶尾部皮肤破损，11月8日创面愈合，整个过程暴露了多个护理环节的问题。直接诱因初次评估遗漏“潮湿”维度，患者因管路过多限制翻身，气垫床压力设置错误，这些因素共同导致了压力性损伤的发生。一、案例基本情况解析

1责任护士未掌握潮湿维度评估要点，导致评分失真，未能触发高危预警机制，错失早期干预时机。评分标准误读3缺乏对患者病情变化的持续监测，未能根据实际情况调整评分，反映出标准化操作流程的执行漏洞。动态评估缺失2低年资护士对评分工具理解不深，缺乏实操演练，导致关键指标遗漏，凸显培训体系与临床实践脱节。评分培训不足4现有系统未实现评分自动化校验，无法实时提醒评分异常，需加强技术赋能以提升评估准确性。信息化辅助缺失1.Braden评分执行缺陷二、事件发生过程分析

多管路管理困境患者连接12条管路，护士因担心滑脱风险减少翻身频次，暴露出管路固定与体位管理的矛盾冲突。风险权衡失误过度强调管路安全而忽视皮肤保护，未制定多管路患者的专用翻身方案，反映出现代护理决策的复杂性。标准操作空白ICU缺乏《多管路患者翻身操作规范》，导致护士在实践中缺乏明确指导，增加不良事件发生概率。协作机制缺陷护工协助机制不畅，护士需等待20分钟完成翻身，延误最佳干预时机，体现跨部门协作的重要性。2.管路约束风险决策二、事件发生过程分析

设备界面语言障碍气垫床参数为英文标注，低年资护士误读默认值，导致压力设置不当，提示医疗设备的人性化设计缺陷。耗材适配性问题L码成人纸尿裤与患者BMI不匹配，增加皮肤摩擦风险，反映出耗材选择与患者需求的脱节现象。库存管理漏洞水胶体敷料库存不足，初期使用纱布覆盖创面，加剧潮湿环境，暴露物资供应链管理的薄弱环节。参数校准机制缺失设备科未能定期校验气垫床参数，导致默认设置长期未更新，凸显设备全生命周期管理的必要性。3.医械参数设置失误二、事件发生过程分析

02PART多维度根本原因溯源

知识储备不足责任护士对Braden评分标准掌握不全面，遗漏潮湿维度评估，导致风险等级误判，反映基础理论薄弱。实操经验匮乏低年资护士缺乏压力性损伤预防实操培训，无法有效识别大小便失禁等高危因素，暴露实践技能短板。应急处理迟缓发现损伤后未能立即调整护理方案，初期使用普通纱布覆盖创面，加剧感染风险，体现应急能力欠缺。培训体系缺陷ICU近6个月未更新培训内容，新入职护士仅接受理论考核，缺乏系统化技能提升路径，制约专业成长。一、护理人员能力缺口

参数设置复杂性气垫床英文界面导致低年资护士误读参数，无法根据患者体重调整压力，凸显人机交互设计缺陷。01设备功能局限现有设备缺乏实时压力监测功能，无法自动适应患者体位变化，增加护理依赖度与操作风险。02耗材管理混乱L码纸尿裤与患者BMI不匹配，水胶体敷料库存不足，反映设备耗材配套管理的系统性缺失。03维护校准缺失设备科未定期校验气垫床参数，导致默认设置长期未更新，暴露设备全生命周期管理漏洞。04二、设备人机交互障碍

缺点不足考核导向偏差科室将管路滑脱率设为40%权重指标，压力性损伤发生率仅15%，导致护士优先保障管路安全。流程规范缺失《ICU体位管理规范》未明确多管路患者翻身流程，缺乏标准化操作指引，增加实践不确定性。监管机制缺位未建立Braden评分动态追踪系统，无法实时预警高风险患者，暴露质量管控体系薄弱环节。改进措施滞后培训内容未纳入必威体育精装版NPUAP分级标准，案例复盘频率不足，制约持续质量改进效果，需优化制度设计。三、管理制度设计漏洞

03PART应急处理与系统改进

皮肤状态监测实施每小时皮肤检查制度，重点观察骨隆突部位，记录皮肤颜色、温度及湿度变化，及时发现早期损伤迹象。营养支持强化经鼻饲补充高蛋白营养液，维持血清白蛋白水平≥35g/L，增强皮肤修复能力，配合胰岛素精准控糖。创面处理规范遵循无菌操作原则，每日更换水胶体敷料，保持创面湿润环境，促进肉芽组织生长，缩短愈合周期。风险标识管理在床头悬挂压疮高危警示牌，启动多学科会诊机制，制定个性化预防方案，降低损伤升级风险。一、24小时应急干预措施

修订《压力性损伤预防规范》，明确Braden＜12分患者双人翻身要求，开发智能预警系统，实现风险实时推送。短期改进计划建立全院损伤管理数据库，分析高危因素相