个人通用证书申请表.doc

上海市数字证书认证中心有限公司

SHECA个人证书受理表

第一联受理机构保存联No(G)

请选择服务类型，并在对应的栏目中打“√”：

请选择证书种类，并在对应的栏目中打“√”：

□证书申请□证书更新

□证书撤销□其他

□个人身份证书□个人移动证书□其他

用户基本信息：

用户姓名：_____________________性别:□男□女

证件名称:

□身份证□军官证□士兵证□护照□其他_______________

证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

联系地址:______________________________________邮政编码:□□□□□□

电子邮件地址:__________________________________联系电话：_________________

证书介质类型：□文鼎创□华申□其他_____________申请电子印章：□是

用户须知：

用户在申请时，需携带以上所填写证件的原件及复印件。

在正式申请证书前请阅读本受理表所附《SHECA数字证书订户协议》。

证书的有效期从签发之日计算,证书有效期将签发在该证书中。

申请人在此郑重声明：以上所填信息及相关证明材料完全真实有效，接受据此签发的数字证书，同意接受《SHECA数字证书订户协议》。《SHECA数字证书订户协议》（协议版本：【202107COMMON】）申请人已收悉。

申请人签名：________________日期:_______年____月____日以下由受理点填写：

●已审核申请人及办理人身份

●已核对受理表上填写的信息及相关证明材料

●已发放证书给用户

密码信封序列号：

□□□□□□□□□□□□□□□

受理员：__________审核员：__________

日期：___年__月__日受理点盖章:________

上海CA中心

微信服务号：SHECAWX

传真:021服务热线:021-962600

支持邮箱:jy@公司网址:

SHECA个人证书受理表

第二联SHECA保存联No(G)

请选择服务类型，并在对应的栏目中打“√”：

请选择证书种类，并在对应的栏目中打“√”：

□证书申请□证书更新

□证书撤销□其他

□个人身份证书□个人移动证书□其他

用户基本信息：

用户姓名：_____________________性别:□男□女

证件名称:

□身份证□军官证□士兵证□护照□其他_______________

证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

联系地址:______________________________________邮政编码:□□□□□□

电子邮件地址:__________________________________联系电话：_________________

证书介质类型：□文鼎创□华申□其他_____________申请电子印章：□是

用户须知：

用户在申请时，需携带以上所填写证件的原件及复印件。

在正式申请证书前请阅读本受理表所附《SHECA数字证书订户协议》。

证书的有效期从签发之日计算,证书有效期将签发在该证书中。

申请人在此郑重声明：以上所填信息及相关证明材料完全真实有效，接受据此签发的数字证书，同意接受《SHECA数字证书订户协议》。《SHECA数字证书订户协议》（协议版本：【202107COMMON】）申请人已收悉。

申请人签名：________________