《肝内胆管癌病理诊断专家共识（2022版）》的教学思考.docx

《肝内胆管癌病理诊断专家共识（2022版）》的教学思考

王瀚朱恒美钱尤雯

[关键词]?肝内胆管癌；病理诊断；专家共识；医学教育

[中图分类号]?G642????[文献标识码]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.11.024

1??肝内胆道系统的组织结构教学

2??肝内胆管癌的大体标本教学

对于ICC标本的肉眼观察有助于指导学员后续大体取材时有的放矢，回应临床关切问题。首先需要学员树立的一个观念就是关注病理检查申请单上填写的肿瘤所在部位，这对于判断肿瘤起源于肝内还是肝外非常重要，对于体积过大的标本需结合临床和影像综合判断，而对于术中用手术缝线或染料标记的胆管断端及肝脏标本切缘，另送的肝十二指肠韧带、肝总动脉和胰腺后方等区域淋巴结，需重点单独取材，以明确肿瘤播散范围。一般在大体取材时将发生于肝脏外周区域的、边界较清的灰白色实性肿块定义为肿块型ICC，可伴有慢性肝炎或肝硬化背景，此型常为小胆管型ICC，有经验的教员在指导学员取材时可着重示教肿块与肝包膜的关系。若肿块发生的部位靠近肝门，则需要仔细观察病灶的生长方式，管周浸润型ICC常常沿着胆管壁蔓延，可累及多个胆管分支，呈纵向浸润性生长，此型常为大胆管型ICC。病灶较小时肉眼观不明显，大体和肝内胆管结石引起的慢性胆管炎或硬化性胆管炎难以区分，要提醒学员注意仔细分辨，必要时广泛取材，以便对微小病灶全面系统评估；体积较大的病灶突破管壁破坏肝实质，故需认真寻找累犯的胆管，沿长轴纵向剪开，测量受侵犯胆管的长度、管壁厚度以及距切缘距离，重点取材肿块与胆管、肿块与周围正常肝组织的交界处。

3??肝内胆管癌的不同组织学类型教学

首先，需要向学员指出，并不是所有胆道肿瘤都是腺上皮来源，少数也可发生间叶源性肿瘤，而对于上皮来源的肿瘤，腺癌比重最大，其次是鳞状细胞癌，要提醒学员注意的是，由于肿瘤的异质性，特别是体积较大的肿瘤内部可出现两种或更多的组织学成分，如发生于胆道的鳞状细胞癌常常混有腺癌的成分，一旦取材不充分则极有可能造成遗漏误诊，故对于首次诊断为鳞状细胞癌的标本常常需要补取甚至广泛取材以寻找腺癌存在的证据。之所以要求对ICC进行精准组织学分型教学，是因为一些特殊类型的癌种会有相应的治疗靶点，如淋巴上皮瘤样癌常高表达细胞程序性死亡-配体1（programmed?death-ligand?1，PD-L1），适用免疫治疗，在行基因检测时发现肉瘤样癌常伴有较多的分子治疗靶点，这为临床制定后续治疗方案提供更多选择依据和空间。

此次共识的创新之处就在于对ICC腺癌（占比90%）的组织学类型进行了精细的划分，将ICC腺癌分为大胆管型、小胆管型及小胆管型ICC的特殊类型（细胆管癌和胆管板畸形）。尽管肿瘤都起源于胆管上皮细胞，但由于发生于肝内胆管系统的不同解剖位置，在细胞起源、组织学特点、临床预后上都有差异。现代医学治疗的发展方向是个体化、精细化治疗，在教学指导上需要将病理教科书上的知识与必威体育精装版的研究成果相互结合传授，使学员牢牢树立恶性肿瘤病理诊断的组织学分类与患者生存预后密切相关的意识。

在细胞来源上，大胆管型ICC起源于直径300μm的肝内较大胆管或邻近的管周腺体，血清肿瘤指标可升高，在肿瘤周边区域常可见胆管上皮的癌前病变；小胆管型ICC起源于直径300μm的小胆管群（隔胆管和小叶间胆管），在肿瘤周边区域可伴发胆管错构瘤或胆管腺瘤等病变；细胆管癌，起源于最细小的赫令管和位于此处的肝脏前体细胞/卵圆细胞，肿瘤发生或与感染肝炎病毒相关。大胆管型和小胆管型是最常见的ICC亚型，另一种少见类型为胆管板畸形型，顾名思义，其具有特征性的胆管板畸形样的组织学形态。需要引导学员理解亚型判读的必要性和意义。

部分学员在一开始判读ICC各类亚型的时候常常会感到困惑，甚至无法区分肿瘤性和非肿瘤性病变的差异，尤其较大的肿瘤内部，往往存在一定的异质性，从而导良性病变与癌前病变或各类ICC亚型并存的情况，在实际教学过程中，一要强调多点取材的重要性，只有充分的取材才有可能概括病灶全貌，观察到肿瘤异质性的典型区域；二是要向学员强调胆管上皮正常组织学结构和一些良性病变（如管周腺体增生、胆管错构瘤、胆管腺瘤等）带教的重要性，并将ICC各亚型与之对比讲解，可加深学员的理解和记忆。

4??肝内胆管癌的免疫组化标记教学

免疫组化技术是目前病理科常规开展项目，其本质是利用抗原和抗体结合的高度特异性，通过一系列化学反应使标记抗体的显色剂显色而对组织或细胞内的多肽或抗原物质进行定位、定性和定量。在对学员进行实操演示之前，需要将其作用的基本原理、分类、特点等进行理论授课，最重要的还是让学员理解其在临床病理诊断中的重要意义。首先，通过免疫组化，如增殖细胞核抗原Ki-67和抑癌基因P53标记等可协助确定胆道上