医院感染预防与控制评价标准 .pdf

医院感染预防与控制评价标准

1范围

本标准规定了医院感染预防与控制的评价基本原则、评价方法和评价内容与

要求

本标准适用于医院，其他有床位的医疗机构可参照执行

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本标准必不可少的条款其

中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本标准；不注日期的引用文

件，其必威体育精装版版本（包括所有的修改单）适用于本标准

WS310.1医院消毒供应中心第1部分：管理规范

WS310.2医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范

WS310.3医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准

WS/T311医院隔离技术标准

WS/T312医院感染监测标准

WS/T313医务人员手卫生规范

WS/T367医疗机构消毒技术规范

WS507软式内镜清洗消毒技术规范

WS/T508医院医用织物洗涤消毒技术规范

WS/T509重症监护病房医院感染预防与控制规范

WS/T510病区医院感染管理规范

WS/T512医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范

WS/T524医院感染暴发控制指南

3术语和定义

下列术语和定义适用于本标准

3.1

个案追踪individualpatienttracer

医院现场评价所使用的一种方法，即采用真实患者分析医院所提供治疗、护

理和服务的过程，以评估各学科、科室、项目、服务之间相互关系，以及他们在

所提供的治疗和服务中的重要功能，旨在追踪某一患者在医院接受诊疗服务的全

过程

注：所选择的真实患者通常是那些接受过多学科或复杂服务的患者

3.2

系统追踪individual-basedsystemtracer

以个案追踪为基础的医院现场评价方法，用于评价各诊疗环节之间的整合与

协调、各学科和各部门之间的沟通，以发现各环节的潜在问题

注：系统追踪评价的三个方面是数据利用、感染预防和控制以及用药管理

3.3

医院感染重点部门departmentofhighinfectionrisk

医院感染预防与控制过程中需要重点关注的，具有感染率高或引发感染风险

高等特点的科室，如重症医学科、器官移柩病房、骨髓移植病房、烧伤病房、新

生儿病房及重症监护病房、产房、母婴同室、急诊科、感染性疾病科（发热门诊

等）、口腔科门诊、血液透析中心（室）、内镜中心（室）、手术部（室）、介

入手术室、导管室、消毒供应中心、临床检验科（实验室）、输血科、静脉用药

调配中心等

4评价基本原则

4.1医院感染管理工作的评价，符合国家医院感染管理有关法律、法规、规

章、标准和规范等的要求

4.2医院鼓励相关科室根据循证医学原则开展医院感染预防与控制评价工

作

4.3医院感染监测、预防与控制等管理措施得当

4.4医院感染预防与控制工作体现持续质量改进

5评价方法

5.1采取现场评估和查阅资料相结合的方法，对医院感染管理工作进行评价

5.2现场评估宜米用个案追踪和系统追踪方法

5.3医院感染管理质量指标宜与同地区或不同地区同类医院进行比较分析，

促进医院感染预防与控制工作的持续质量改进

6评价内容与要求

6.1评价内容包括医院感染组织管理、医院感染预防与控制知识的培训与教

育、医院感染监测、医院感染预防与控制措施、重点部门医院感染的预防与控制、

医务人员职业暴露和感染的预防与控制

6.2具体评价内容及要求见附录Ao

附录A

（规范性）

医院感染预与控制评价内容及要求

A.1管理

A.1.1组织建设与职责落实

A.1.1.1有医院感染管理委员会，至少每年召开两次工作会议，有会议记录

或会议简报

A.1.1.2有医院感染管理部门，专兼职人员配备符合《医院感染管理办法》

的要求