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千金大桂皮汤治疗三叉神经痛浅析

张羽艺张旭东周天梅沈悦倩

[摘要]?目的?总结临床应用千金大桂皮汤治疗三叉神经痛（trigeminal?neuralgia，TN）的经验。方法?通过查阅整理文献资料、跟师临证，分析TN的病因病机及《千金》大桂皮汤的配伍、方势。归纳用此方治疗TN的辨证思路，并搜集临证验案加以举例说明。结果?TN的一大病机为津血亏虚，表位寒邪困束，内有虚热上扰，这与太阴中风病传血痹津亏液少血弱，虚热、水饮内生的病机相符，而大桂皮汤全方温、清、消、补并用，有化饮除痹、温煦阳气、滋养津血、清解里热的功效，故可有效对治辨证为太阴中风血痹的TN患者。结论?立足于表里观、津液观、正邪观，运用《千金》大桂皮汤治疗TN，选方新颖，在临床中取得一定疗效，或能为应用中医中药治疗TN提供治疗思路。

[关键词]?大桂皮汤；三叉神经痛；血痹；太阴病；医案；临证经验

[中图分类号]?R741??????[文献标识码]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.11.021

1??TN的中医病因病机

中医属“疼痛”范畴，根据其疼痛部位不同，可细分为“面痛”、“颊痛”、偏头痛等，关于TN的记载最早可追溯到《黄帝内经》，中医认为头居最高位最易受风邪侵袭，具有骤然发病、疼痛剧烈、容易复发等特点[5]。研究表明中医药治疗中常使用虫类药、风类药以祛风止痛、熄风止痉来进行治疗[6]。

在临床中通过辨病与辨证结合，认为此病符合太阴中风病传血痹的特点[7]。现代医家亦有运用《金匮要略》中血痹的主方黄芪桂枝五物汤一方来治疗TN者[8-9]。

太阴中风见于《伤寒论》：太阴中风，四肢烦痛，阳微阴涩而长者，为欲愈。“阳微阴涩”是指浮取脉微，沉取脉涩，“四肢烦痛”是轻微烦乱的疼痛，有别于麻黄汤症津血充滞的“身疼腰痛、骨节疼痛”，体现了太阴病阳气衰微、津亏液少血弱的特点[9]。而太阴中风病传由浅到深可分为邪风虛热、水饮血痹、风水黄汗3个层面，其中血痹的病机为外盛内虚之人复感风邪，津血亏虚无力抗邪，病邪深入，风水相博，血行痹阻[10]。此类患者常有局部肌肤麻木不仁，严重者肌肤疼痛，符合原文中“四肢烦疼”的症状描述。而在津亏液少血弱复感外邪的基础上，TN往往存在里位水饮冲逆，虚热内扰，上犯头面；或表位不固，寒邪凝滞收引而致疼痛的病机，在临床上选取《千金》大桂皮汤为主方治疗此类患者，外祛风寒邪气，内补营血津液，可快速缓解本病剧烈的疼痛感，且有改善体质之效。

2??方证分析

大桂皮汤出自《千金翼》卷十九，是经方中少有的大方，全方由19味药组成：桂心、甘草六两，细辛、当归、黄芩各一两，人参五两，芍药、浓朴、枳实、川芎各三两，黄芪四两，麦门冬、吴茱萸、半夏各一斤，蜂蜜五合，附子一枚，生姜二斤，五味子、饴各半斤。另加三升姜汁与药同煎[4]。

从组成上看，此方中内含《千金翼》中另一张名为大桂汤的方，大桂汤仅由桂心、半夏、生姜、黄芪四味药组成，原文对其的描述为：“主治虚羸，胸膈满，男子卒劳内伤，汗出中风，腹胀大，饥食不下，心痛，小便赤黄时白，大便不利方。”方中黄芪为太阴表之正药[4]。《神农本草经》注：“味甘、微温。排脓止痛，治大风，补虚。”黄芪能益胃温卫、补虚起废，可解太阴湿浊，发散太阴之表邪。能对治里虚津亏液少、表里水饮冲逆、表位风邪困束的病机[11]。然辛甘发散为阳，黄芪与辛温的桂枝配伍才能更好地发散太阴的湿浊，解表位的风寒水湿。

方中重用生姜一斤，《本经》云：“味辛、温。主胸满咳逆上气，温中止血，逐风，除湿痹。生者尤良。”《金匮玉函要略辑义》注：“生姜味辛，专行痹之津液，而和营卫药中用之，不独专于发散也”。周师在临证中尤为重视生姜的使用，重用生姜可以入血分而补益津血，久服可温养亏虚之津血而通神明，为经方中的养血大药，生姜既可以解表散饮又可以逐风发汗，故被称为血药中的表药、水药。通过研究仲景的用药规律可发现大剂量的生姜在治疗中起到养血除痹的作用[12]。而半夏辛燥偏温、温润而降，与生姜配伍有温胃化饮，降逆解表，发越水气之功[13]。

上四药共奏温补中焦、鼓动正气、降逆除满之效。故大桂汤临床上常用于胸膈腹部胀满不舒，恶心欲吐，眩晕心悸等症状的治疗。两方名字及组成上都有着密不可分的关系，所以可以理解为大桂皮汤是大桂汤的衍化方，大桂皮汤的临床应用更为广泛，可对治里位虚损更甚，气机不畅愈显，且有表位风寒困束的诸多疾病。笔者结合证属太阴中风血痹的TN病机分析，以证测方，大桂皮汤需要在配伍上加大化饮除痹的力度，同时需要充养津血、清解虚热、温卫解表、散寒止痛：

方中桂心、生姜加量，使温卫化饮除痹力度更强，并加大温中补虚的作用，加用建中补虚润燥的饴糖和蜂蜜。此外，加用附子、细辛、吴茱萸，这三味药味辛性温，都有散寒止痛之功效：其中附子可“破癥坚积聚