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康复医疗主诊选择及质控要点
目C
O康复病例主要诊断的选择
录N
T康复病例编码规则及质控要点
E
N
T
小结
S
医院简介
广西壮族自治区江滨医院
广西壮族自治区第三人民医院
广西康复医学保健中心
一所自治区卫生健康委直属集医疗、康
复、教学、科研、预防、保健于一体的
三级甲等老年病专科医院。
建院时间占地面积开放床位
1950年165亩2327张
一、康复病例主要诊断的选择
病史：患者两个月前诊断脑梗死，进行对症治疗后病情稳定出院。目前患者右侧肢体灵活性及
耐力较左侧稍差，不能言语，不能理解他人说的话，为进行言语康复治疗入住我院康复科。既往患
有冠状动脉粥样硬化。入院红外线治疗等综合康复治疗。好转出院。
【疾病临床诊断】：主要诊断:语言障碍
其他诊断:大面积脑梗死恢复期
【手术操作临味名称】：主要手术操作:语言训练
其他手术操作:毫针针刺
红外线治疗
【疾病分类诊断及编码】：主要诊断及编码:混合性失语R47.004
其他诊断及编码:言语治疗Z50.500
脑梗死恢复期169.300x003
一、康复病例主要诊断的选择
一、康复病例主要诊断的选择
后遗症的定义：
后遗症，Sequelae，源自拉丁文“sequel”，意为先前的疾病、损伤或治疗导致的一种后
续的病理情况。典型的后遗症是急性疾病的慢性并发症，换句话说，是一种暂时性疾病或损伤
的长期效应。
一、康复病例主要诊断的选择
病案信息学（第三版）后遗症编码遵循的原则:
后遗症的类目（B90-B94,E64.-,E68,G09,I69.-,O97,T90-T98,Y85-Y89）是用来指出不复
存在的情况,是当前正在治疗或调查的问题的起因。主要编码要选择这个正在治疗的疾病，
后遗症编码可作为附加编码。
例如:陈旧性脑梗死所致的言语困难,
主要诊断：言语困难(R47.0),
其他诊断：脑梗死后遗症(169.3)。此例语言困难是脑梗死所致。
一、康复病例主要诊断的选择
病案信息学（第三版）神经系统疾病（G00-G99):
4.瘫痪综合征（G81-G83）这一节编码既可以作为主要编码也可以作为附加编码。编码规则如
下所示：
（1）当针对导致瘫痪的原发病进行治疗时，原发病应作为主要编码，瘫痪作为附加编码；
例如：脑出血、偏瘫（脑出血为主要情况，编码为I61.9;偏瘫为次要情况，编码为G81.9）
（2）当仅仅针对瘫痪进行康复时，瘫痪作为主要编码，原发病或后遗症诊断作为附件编码；
例如：患者1年前脑梗死，现因左侧肢体瘫痪入院行康复治疗。出院诊断为：脑梗死后遗症、偏瘫。
疾病分类编码：偏瘫G81.9
脑梗死后遗症I69.3
一、康复病例主要诊断的选择
病史：患者，男，72岁，因“吞咽构音障碍伴双侧肢体活动障碍11月”入院；
主诉：吞咽构音障碍伴双侧肢体活动障碍11月。
初步诊断：脑梗死恢复期（康复医疗）；
认知障碍
构音障碍
吞咽障碍
双侧偏瘫
平衡障碍
协调障碍
ADL部分依赖
一、康复病例主要诊断的选择
举例：脑梗死后遗症（I69）。该诊断能不能作为主要诊断，首先我们要看当地有没有相
关文件。
A地区发布的编码共识中，当本次住
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