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内镜报告书写规范本次演讲将详细介绍消化道内镜检查报告的标准书写规范，帮助医师提高报告质量，确保医疗安全。作者：

内容概述内镜报告的重要性内镜报告是临床诊疗的关键依据，直接影响患者治疗方案。规范书写的意义标准化书写确保信息准确传递，提高医疗质量与安全。本讲座的主要内容将全面涵盖报告各部分书写要点，常见疾病描述及质量控制。

内镜报告的基本组成患者基本信息患者身份与基础资料检查日期和时间精确记录检查时间点检查医师姓名操作者与报告书写者检查类型明确内镜检查的具体类别

患者基本信息详解信息类别必要性记录要点姓名、性别、年龄必须准确无误，年龄精确到岁病历号必须医院唯一识别码科室和床号住院患者必须便于查找和随访

检查前准备禁食禁水情况记录患者禁食禁水的时间长度，通常上消化道检查前禁食6-8小时。肠道准备情况结肠镜检查前的肠道清洁质量评估，使用波士顿肠道准备评分。镇静剂使用情况记录使用的药物名称、剂量及给药时间，如咪达唑仑5mg静脉注射。

检查设备信息内镜型号准确记录使用的内镜品牌及型号，如奥林巴斯GIF-H290、富士EC-760R-V/M等。记录内镜序列号，便于设备追溯和感染控制。特殊设备记录使用的特殊光源或技术，如窄带成像(NBI)、蓝激光成像(BLI)。放大内镜的倍数，如放大100倍观察。色素内镜使用的染色剂种类与浓度。

检查过程描述进镜深度胃镜记录门齿距离，结肠镜记录到达的最深部位。观察范围详细记录检查观察的所有解剖部位，确保无遗漏。特殊操作记录活检、息肉切除等治疗操作的具体部位和方法。检查时间记录总检查时间，结肠镜需记录回撤观察时间。

解剖结构描述（上消化道）食管观察食管入口、上中下段、贲门。描述管腔形状、黏膜颜色。胃按贲门、胃底、胃体、胃角、胃窦顺序描述。记录胃褶、黏膜特征。十二指肠描述球部、降部，乳头区情况。观察黏膜绒毛结构。

解剖结构描述（下消化道）直肠描述齿状线、直肠壶腹和直肠乙状结肠交界处情况结肠各段按乙状结肠、降结肠、脾曲、横结肠、肝曲、升结肠顺序描述回盲瓣和回肠末端描述回盲瓣形态和回肠末端黏膜情况详细观察回撤时详细观察每个segment，记录黏膜和血管纹理特点

正常黏膜描述颜色描述黏膜颜色如粉红色、淡红色或苍白。注意颜色均匀度和与周围组织对比。光泽描述黏膜表面是否光滑、有光泽。记录是否存在分泌物覆盖或污染。血管纹理描述黏膜下血管是否清晰可见。记录血管走行是否规则，有无扩张或充血。

病变描述原则位置准确记录病变所在解剖位置大小标准测量病变尺寸形态遵循分类系统描述形态颜色注意与周围组织的对比表面特征描述表面纹理和微结构

病变位置描述（上消化道）食管：门齿距离病变位置必须标注距门齿的精确距离，如距门齿25cm处见溃疡。胃：分区法病变位置标注采用贲门、胃底、胃体（大小弯、前后壁）、胃角、胃窦分区描述。十二指肠明确指出病变位于球部、降部、水平部或乳头区，需注明方位（前后壁等）。

病变位置描述（下消化道）肛缘距离直肠病变需标注距肛缘的距离，如距肛缘10cm处见息肉。超过15cm处的病变则应使用解剖分段法描述位置。结肠各段准确使用解剖学名词描述位置，如：直肠乙状结肠降结肠脾曲横结肠肝曲升结肠盲肠回盲瓣

病变大小描述使用内镜钳测量使用标准活检钳打开状态（约7mm）作参照，直接比较测量。估计大小小病变可与活检钳闭合状态（约2mm）比较，保持一致性。规范表达记录三维尺寸（长×宽×高），凸起型病变需测量高度。视角校正考虑内镜视角可能导致的测量误差，必要时多角度测量。

病变形态描述隆起型（I型）高出黏膜表面的病变，可分有蒂或无蒂1平坦型（II型）进一步分为IIa轻度隆起、IIb完全平坦、IIc轻度凹陷2凹陷型（III型）明显低于周围黏膜表面的病变3巴黎分类应用使用国际认可的巴黎分类系统确保描述标准化4

病变颜色描述常见颜色术语精确使用以下颜色术语：红色（充血、炎症）苍白（缺血、纤维化）黄色（脂肪、坏死组织）白色（鳞状上皮、白斑）蓝色（血管扩张、囊肿）褐色（出血后改变）颜色描述要点颜色描述应注意以下几点：与周围正常黏膜对比颜色是否均匀分布不同部位颜色差异在不同光源下的表现（白光与NBI）颜色随病变进展的变化

病变表面特征描述表面质地描述病变表面是光滑、粗糙、颗粒状、绒毛状或结节状，与肿瘤性质相关。糜烂与溃疡区分糜烂（黏膜表层缺损）与溃疡（贯穿黏膜层的深度缺损），描述形状与大小。出血特征描述活动性出血、凝血块、可见血管等出血征象，对治疗决策至关重要。

特殊技术观察结果NBI观察描述血管纹理和表面微结构。使用标准分类如NICE分类、JNET分类。记录是否见到不规则血管或表面纹理紊乱。放大内镜观察记录放大倍数（一般80-100倍）。描述腺管开口形态（圆形、管状、分支状等）。描述血管形态（规则、不规则、断续等）。色素内镜观察记录使用的染色剂（靛胭脂、