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基本公共卫生服务2型糖尿病服务赫章县疾病预防控制中心

糖尿病的定义糖尿病诊断标准糖尿病并发症糖尿病流行现状糖尿病服务需要填写的表格服务对象糖尿病患者发现途径随访分类干预随访评估考核指标随访表格填写易出错内容2型糖尿病的危险因素糖尿病的综合治疗2型糖尿病患者健康管理服务规范

21糖尿病是一组以高血糖为特征的常见的代谢疾病群；遗传及环境因素共同参与了发病过程。高血糖是由于胰岛素分泌不足和/或作用不足所致；慢性高血糖可导致各种器官尤其眼、肾、神经、心及血管损害，引起功能不全或衰竭；43一、糖尿病的定义

二、糖尿病诊断标准logo注：空腹状态指至少8h没有进食热量

糖尿病诊断（血糖浓度mmol/L）1、指尖血即为毛细血管全血，不能作为糖尿病的最终诊断，可用于初筛及随访。2、每台血糖仪的血糖试纸不一样，有的是校正为静脉血浆葡萄糖，有的没有校正，判断血糖高低要看试纸说明书。3、每个乡镇卫生院抽静脉血诊断：有的查的是静脉血浆、有的查的是静脉血清、有的查的是静脉全血，诊断的时候要具体看仪器给出的血糖参考范围来确诊。

三、糖尿病并发症

四、糖尿病流行现状

我省糖尿病流行状况我省糖尿病患病率为7.6%。农村患病率为8.1%，城市地区为7.4%；在所有糖尿病患者中，知晓自己患有糖尿病的仅有22.9%，77.1%的患者不知道自己患有糖尿病。另外，在这部分知晓自己糖尿病的患者中也仅有70.2%的患者进行了糖尿病治疗。非糖尿病患者中，有6.0%的人单纯空腹血糖受损，4.5%的人糖耐量异常，高危人群占到总人群的37.5%。112型糖尿病患者管理规范解读

12我省糖尿病患病状况2型糖尿病患者管理规范解读

《健康体检表》（每年一次）《2型糖尿病患者随访服务记录表》《糖尿病患者管理登记簿》《35岁以上人群血糖测量登记簿》五、糖尿病服务需要填写的表格

六、服务对象

对已确诊的人群直接纳入管理。35岁以上人群首诊测血糖，填写35岁以上人群血糖测量登记簿.doc，村卫生室和乡镇卫生院要求都要进行登记，并要求登记本的内容保持动态一致。村医通过测指尖血发现血糖异常，要求其到乡镇卫生院进行复查诊断，确诊是否糖尿病，同时将名单上报乡镇卫生院，乡镇卫生院接到报告后及时组织对疑似患者进行复核诊断。七、糖尿病患者发现途径

八、随访分类干预对第一次出现空腹血糖值≥7.0mmol/L或药物不良反应的患者，根据患者情况调整用药，2周内随访（可通过电话）。若遇到危急情况，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。2周内主动随访转诊情况（可通过电话）。对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。

对连续两次出现空腹血糖≥7.0mmol/L或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况（可通过电话）。

主要步骤包括测量血糖、血压，评估是否存在需要转诊的危急症状。1血糖：如果空腹血糖≥16.7mmol/L,怀疑酮症或酮症酸中毒，≤3.9mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后转诊。2血压：如果收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，怀疑高血压危象，应紧急处理后转诊。转诊后2周内随访。3九、随访评估

九、随访评估出现以下情况应紧急处理后转诊：患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？怀疑酮症酸中毒是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？怀疑酮症酸中毒患者是否心慌、出汗？怀疑低血糖症是否有持续心动过速（心率超过100次/分）怀疑低血糖症是否发热，体温超过39℃？糖尿病患者体温过高时血糖难以控制是否有其他突发异常，如视力突然骤降？怀疑出现新的并发症是否处于妊娠期或哺乳期？

九、随访评估（二）根据随访表的内容进行对患者检查，测量血压、体重、检查足背动脉。（三）询问患者疾病情况和生活方式，对病人进行相关指导。（四）了解患者服药情况，对患者的用药进行指导，根据患者情况进行用药调整。

十、考核指标

糖尿病患者管理率糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。糖尿病患者管理率要求达到35%以上十、考核指标

糖尿病患者规范管理率=规范管理的糖尿病患者数/年内发现的高血压患者数×100％。糖尿病规范管理率达到50%以上管理人群血糖控制率=最近1次血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数血糖控制率达到60%以上

我省要求糖尿病按常住人口数的7%进行发现管理。

随访表格填写易出错内容01容易出错的：02“/”和“—”前后内容的填写03“/”和“—”前填写目前的情况，04“/”和“—”后填写下次随访目标的情况