全科医疗中的临床诊治思维与策略课件.ppt

全科医疗中的临床诊治思维与策略（五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样（六）健康问题具有很大的变异性和隐匿性（七）健康问题的原成因和影响通常都是多方面的和错综复杂的（八）社区常见健康问题发生后就医的只是是部分人（九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于医院（专科医生）全科医疗中的临床诊治思维与策略（二）全科医疗中的临床诊治思维程序全科医生作为基层医生最重要的作用，就是对产生症状的最可能的病因做出初步诊断，并同时排除严重的疾病。全面详细的病史：主诉为主线的现病史、个人的既往史、家族史、社会行为史都至关重要，据之可对80%的问题做出初步判断。注意非语言性线索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同语言性信息一样重要。全面而有重点的体检：应该根据病史和初步判断全面而又有重点选择性地进行。细致的体检对捕捉早期和模糊的体征十分重要。全科医疗中的临床诊治思维与策略社区（基层）医疗中的临床诊疗与决策程序收集信息推理判断表达、沟通共同决策详尽准确病史体检化验和辅助检查结果病人/家庭背景及有关信息概率查验证据分析评价与评定诊断治疗处置益处、风险、预后首选方案确定方案知情记录、签字全科医疗中的临床诊治思维与策略确定诊断检验1（+）经验排除不是演检验2（+）假设（多个）检验3（-）类比绎检验4（+）归检验5（-）纳评价：确认，或否定，或修改病史、流行病学、症状、体征假设-演绎法在临床上的应用示意图全科医疗中的临床诊治思维与策略全科医疗中基本的诊断路径（纲要）:1. 细心倾听病人陈述症状，同步观察行体与表情。2.了解症状的性质（特点、加重、缓解的因素）和病程特点（急性、慢性、反复发作）；3.判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况，如重度呼吸困难、休克，是否需要正确处理后紧急转诊。任何症状均可能指示着一种严重的病症，必须及时识别出少见而危险的，但又可治疗的疾病，对此必须保持警惕；在疾病发展过程中，还要警惕新的问题--合并症的发生。全科医疗中的临床诊治思维与策略4. 根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致该种类型症状的鉴别诊断（通常2-5个）。鉴别诊断的清单应包括：（1）根据各种疾病的患病率而订出最有可能的诊断，考虑每种疾病引起该症状的可能性，以及该症状由某种疾病所引起的机率的大小；（2）一定不可漏诊的严重疾病，如心肌梗塞、肺炎、脑膜炎、癌症等；（3）有多种表现而易漏诊的疾病，如贫血、抑郁症、甲状腺疾病等。全科医疗中的临床诊治思维与策略5. 根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的了解，进一步收集病史，进行适当的身体检查，以找出能确认可能性最大的诊断和排除最不可能诊断。6. 当诊断不清、需要排除潜在的严重疾病时，需作进一步的化验。应牢记所有的检查和化验都会有假阳（阴）性结果，这在全科医疗中很常见，社区的严重疾病的患病率一般较医院低。全科医疗中的临床诊治思维与策略7. 每次接诊后应产生出可行的诊断，用于指导对病人下一步的治疗。有时不一定能做出精确的病理学或病因学的诊断，但全科医生应能确定排除了严重的问题，如病人的胸痛不是由心绞痛引起的。8. 随着时间推移和数次就诊后获得更多的信息，可以对诊断进行修订以及考虑新的鉴别诊断。全科医疗中的临床诊治思维与策略（三）基本的临床诊治思维方法l?三种最基本的诊断思维方法：从症状入手的诊断思维方法：为印象诊断，如对疼痛十步分析法（诱因、起病、部位、性质、程度、缓解方式、持续时间、病程、放散部位、伴随症状）；从疾病入手的诊断思维方法：程序诊断法（诊断依据、鉴别诊断、分型