XX市2024医疗保障基金交叉检查情况通报 .pdf

XX市2024年度医疗保障基金交叉检查情况

通报

根据《XX市2024年度医疗保障基金交叉检查实施方案》工作部

署，为进一步做好我市医疗保障基金监管工作，加快推进医疗保障

基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，确保医疗保障基金安

全高效、合理使用，切实提升全市医保基金监管队伍工作能力，XX

市医疗保障局于X月份组织各县（市、区）医保部门对全市定点

医疗机构医保基金使用情况进行了交叉检查，检查任务安全、顺利

完成。通过交叉检查，各县区医保部门进一步提升了执法能力，切

实凝聚增强了医保基金监管合力。现将此次市级交叉检查工作情

况通报如下：

一、基本情况

市医保局始终坚持基金监管全市一盘棋“”思想，不断健全完善学“

习+练兵”机制，以此次交叉检查为抓手，聚焦中医、康复理疗、检

查、检验等重点整治内容，成立1个业务指导组和X个现场检查

组（XX市检查组、XX市检查组、XX县检查组、XX市检查组、XX

县检查组、五区联合检查组），自2024年4月9日起至4月2X

日历时近20天，共检查定点医疗机构5X家，查出违规问题共X4X

条次，初步查出违规金额XlXX.XO万元。从检查情况看，各定点

医疗机构持续健全内部管理制度、规范医务人员诊疗行为，在合理

使用医保基金方面取得了积极成效。但在检查过程中仍然发现存

在不少问题，主要有四大类：一是重复收费、超标准收费、分解项

目收费；二是串换诊疗项目和服务设施；三是违反诊疗规范过度诊

疗、过度检查，提供其他不必要的医药服务；四是超医保支付限制

条件将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算。

此次交叉检查对规范使用医保基金、促进医疗行业自律具有重要

意义。各检查组在交叉检查中发现问题、在互相评比中对标差距、

在实践中提升全市基金监管队伍的执法能力，全面深化打击欺诈

骗保攻坚战。

二、好的方面

（一）组织严密，互学相长。此次交叉检查从筹划到组队、从检

前培训到组织实施，各检查组周密部署、分工明确、密切配合，检

查过程中始终贯穿依法公正执法理念。检查组通过提取医院数据、

查阅资料、检查病历、询问情况等方式检查被检医院规范使用医保

基金情况，重点检查有无欺诈骗保、重复收费、串换项目、过度诊

疗等违法违规行为。此次交叉检查，一方面强化了我市定点医疗机

构法治意识，督促其合法合规使用医保基金，自觉规范医疗服务行

为；另一方面各地医保部门通过交流探讨医保基金监管方法方式，

互相总结吸取经验，不断提高基金监管执法人员业务水平及行政

执法能力，有效提升了医保基金监管效能。

（二）锤炼本领，提升能力。为了确保此次交叉检查取得实效，

市医保局在开始检查前举办了培训班，邀请相关专家就如何规范

开展现场检查和提高检查质效方面进行授课，明确检查工作重点，

规范检查流程。通过培训，检查组成员受益匪浅，进一步提升医保

基金监管执法能力。市医保局通过提前提取医保报销数据、充分做

好数据比对分析、列出检查重点项目、筛选出疑点线索问题，为现

场检查提供数据支撑和线索依据。各检查组根据市医保局提取分

析的疑点数据，有针对性地选调专家人员，并进行科学编组，发挥

专业特长，集思广益、反复论证，确保违规问题定性准确、定量精

准。在此次交叉检查中，XX局检查组、XX局检查组表现突出，工

作中始终秉承说服“医院前，先说服自己”的严谨态度,在检查组成

员的团结协作下，高质高效完成了检查任务，促进了交叉检查工作

提质增效。

（三）检出问题，完善制度。此次交叉检查采取市局组“织、各县

交叉、属地配合”模式开展，以练兵“”与实“战”相结合，锻炼了我市

医保系统基金监管队伍，强化了对定点医疗服务协议执行和各项

监管制度落实情况的监督，进一步完善了基金监管制度和手段。本

次交叉互检工作的有效开展,进一步提高了我市基金监管队伍的能

力素质，开拓了监管视野、历练了监管技能、形成了监管合力，解

决了检查过程中遇到的棘手问题，为下一步监管提供了有力支撑。

通过充分发挥交叉检查利剑“”作用，有效遏制了定点医疗机构违法

违规行为，使得过度诊疗、套餐式“”检查检验等诊疗行为得到进一

步