超滤治疗心力衰竭中国专家建议介绍-长城会2015-冯新庆.pptxVIP

冯新庆中国中医科学院西苑医院2015-10-30体衰超滤脱水装置临床应用中国专家建议

背景慢性心力衰竭患者常因心功能失代偿需要反复住院治疗，社会及经济负担巨大，已成为最严重的全球性健康问题之一。容量负荷过重(volumeoverload)和肺瘀血病症是绝大多数急性失代偿心力衰竭患者住院的主要原因。

背景大局部患者有液体潴留的病症和体征，如呼吸困难、体重增加、罗音、颈静脉怒张、外周或肺水肿。充分缓解心力衰竭患者的钠水潴留是减轻病症、降低再住院率、提高生活质量的重要措施，同时到达干体重也是神经内分泌阻滞剂发挥正常疗效的根底。

背景现行的治疗指南推荐利尿剂为ADHF的一线治疗，利尿治疗能够局部缓解病症，但不能充分纠正液体潴留，多数患者达不到干重，这是导致反复住院的重要原因，3个月再住院率高达24-31%。体外超滤能够根据液体潴留程度，可控可预测地去除过剩的体液，是纠正钠水潴留的新方法，特别是近10年来心力衰竭超滤技术的进步，为临床提供了更好的治疗工具，初步显示了很有希望的临床前景，成为CHF利尿治疗的重要补充或替代。

钠在CHF中的重要作用钠是机体细胞外液最重要的离子，体内钠总量决定了细胞外液的总量。CHF患者液体潴留发生的主要原因首先是体内钠总量的增加，进而为保持渗透压滞留更多的自由水于体内。钠水潴留是心力衰竭代偿机制之一，是交感-肾上腺系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，肾小管钠重吸收增加的结果。钠的增加必然伴随体内水的蓄积，最终导致细胞外液量增加。同时，钠潴留也构成了放大神经内分泌激活反响环的一局部。

钠在CHF中的重要作用90%的ADHF患者是因为钠水潴留导致的临床病症而住院。液体蓄积导致肺淤血和心室充盈压升高，临床表现为呼吸困难、端坐呼吸、疲乏、水肿、消化道瘀血、体重增加等。室壁张力增加会使冠脉灌注减少，导致心内膜下心肌缺血，促进细胞凋亡、坏死。另外，室腔扩大和心室球形重塑引起或加重二尖瓣和三尖瓣返流，造成心功能进一步恶化。这些不良的病理生理后果最终进一步恶化心室收缩和舒张功能。右心压力上升引起心肌间质水肿、心肌收缩力下降。静脉压升高导致的肾淤血、肾小球滤过率降低和钠排泌减少，这可能是利尿剂抵抗的最重要的机制。

钠在CHF中的重要作用

钠在CHF中的重要作用体外超滤从血浆抽出水和低分子量溶质，形成与血浆等张的超滤液。各种利尿剂均产生低张尿，尿钠浓度低于血浆。因此，超滤去除钠的能力优于利尿剂。

利尿剂面临的挑战和超滤概念的建立利尿剂是心力衰竭药物治疗的基石，约80%的ADHF患者使用利尿剂。但是利尿剂抵抗、利尿效果不佳、损害肾功能、电解质紊乱、神经内分泌激活、与利尿治疗相关的致残或死亡等，一直是利尿剂难以防止的缺点。既使标准化治疗的住院患者，多数CHF病人的容量负荷过重也没有得到充分的控制。ADHERE注册研究中，21%的病人出院时体重没有变化甚至增加；住院过程中，体重减轻小于10磅者占74%，达不到干重的近3/4。利尿剂抵抗也是利尿治疗难题之一,约占心衰患者中的1/3，这局部患者最终会进展为难治性心力衰竭。呋塞米会激活神经内分泌系统，降低肾小球滤过率。静脉使用呋塞米使肾素、醛固酮、去甲肾上腺素升高，单次静脉使用呋塞米使肾小球滤过率降低约15%

利尿剂面临的挑战和超滤概念的建立

利尿剂面临的挑战和超滤概念的建立利尿剂面临的挑战一直在激发探索新的利尿替代方法。采用血液超滤脱水纠正液体潴留已有30余年历史，与肾小球滤过原理类似，滤器在超滤泵负压吸引下，利用半透膜两侧建立的压力梯度滤出水分及中小分子物质，蛋白和血细胞不能透过滤膜孔而被留存，形成超滤液。早期的小样本、零星的观察性临床研究采用透析机或床旁血液滤过设备，研究对象多是CHF合并利尿剂抵抗的患者，验证了治疗心力衰竭的平安性。同时初步观察到，超滤能够有效纠正容量超负荷，缓解水肿和淤血病症，对神经内分泌没有明显影响。但是因为血液滤过设备操作技术要求高，涉及大量的肾内科知识、技能、经验等因素，加之血液滤过治疗昂贵的人力本钱。虽然显示了良好的临床前景，在心内科临床仍不能广泛开展。

心力衰竭超滤技术的进步近10年来，用于治疗心力衰竭的超滤设备和技术取得了重大进步。这些新技术包括工作在10-50ml/min的低流量蠕动泵、膜面积2的小滤器、更低的体外循环容量〔33-65ml〕、经外周浅表静脉建立体外循环等。

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心力衰竭超滤技术的进步