急性冠脉综合征的早期诊断与处理.pptxVIP

急性冠脉综合征的早期诊断与处理急性冠脉综合征是临床急症，正确诊断和及时处理至关重要。本次讲座将系统介绍急性冠脉综合征的诊断流程与处理策略，帮助医护人员提高救治能力。心血管疾病是全球首要死因，中国每年约有200万例急性冠脉综合征患者。作者：

什么是急性冠脉综合征？定义与病因急性冠脉综合征是一组由冠状动脉血流急性减少引起的临床综合征。主要原因是冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，导致血栓形成。三种主要分类ST段抬高型心肌梗死(STEMI)非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)不稳定型心绞痛(UA)

急性冠脉综合征的流行病学290万中国年发病例数每年新发病例数量持续增长30%院内死亡率未经及时治疗的STEMI患者11%住院率心血管疾病占全国住院率首位4.5倍经济负担增长近二十年来的医疗费用增长

急性冠脉综合征的病理生理学粥样硬化斑块脂质沉积于冠状动脉内膜下，形成易损斑块斑块破裂内皮损伤，脂质核心暴露，激活凝血系统血栓形成血小板聚集和纤维蛋白沉积导致管腔狭窄心肌缺血冠脉灌注减少，心肌供氧不足，细胞坏死

临床表现与风险因素典型症状压榨性胸痛或胸闷放射至左肩、颈部或手臂出汗、恶心、呼吸困难症状持续20分钟高危因素高血压、糖尿病、血脂异常吸烟、肥胖、家族史年龄65岁既往冠心病史

初始评估的重要性时间就是心肌每延迟30分钟，1年死亡率增加7.5%。每10分钟病死率增加1%。首次医疗接触(FMC)从症状出现至FMC时间应少于120分钟。急性STEMI应在FMC后90分钟内接受再灌注治疗。黄金时间窗最佳再灌注时间窗为症状出现后12小时内。越早干预，心肌挽救越多。

临床评估与鉴别诊断病史采集重点详细询问胸痛特点、持续时间、诱因和伴随症状。询问心血管病史和危险因素。体格检查心率、血压、心音、肺部听诊。寻找心力衰竭体征。鉴别诊断主动脉夹层、肺栓塞、心包炎。胸膜炎、肋软骨炎、消化系统疾病。

诊断工具概述心电图检查ACS诊断的首要工具，症状发生后10分钟内完成。心肌标志物高敏心肌肌钙蛋白是最敏感的诊断指标。超声心动图评估心室功能和排除机械性并发症。冠脉造影确定冠脉病变位置和程度的金标准。

心电图在ACS诊断中的作用STEMI心电图表现两个或更多相邻导联ST段抬高：V2-V3导联男性≥2mm，女性≥1.5mm。其他导联≥1mm。NSTEMI心电图表现ST段压低≥0.5mm和/或T波倒置≥1mm。心电图可能正常或仅有非特异性改变。不稳定型心绞痛心绞痛发作时可见暂时性ST-T改变。症状缓解后改变可消失。

实验室检测：血液生物标志物生物标志物开始升高时间峰值时间恢复正常时间临床意义肌钙蛋白T3-6小时24-48小时10-14天最敏感特异肌钙蛋白I3-6小时24小时5-10天高特异性CK-MB3-8小时24小时2-3天再梗死评估肌红蛋白1-3小时6-8小时1天早期标志物

高敏肌钙蛋白（hs-cTn）极高敏感度检出限低于常规肌钙蛋白10-100倍快速诊断算法0/1小时或0/2小时评估方案动态变化价值连续两次检测变化值≥20%提示AMI排除和确认价值阴性预测值99%，提高诊断效率

影像学在早期诊断中的应用超声心动图实时评估心室壁运动异常和射血分数。排除瓣膜疾病、心包积液和主动脉夹层。冠状动脉CT血管造影对中低危患者具有较高阴性预测值。可识别非阻塞性斑块，评估斑块特性。心脏磁共振成像评估心肌活力和纤维化程度。鉴别心肌炎和心肌病。

早期风险评估工具GRACE评分年龄、心率、收缩压、肌酐Killip分级、心脏骤停ST段偏移、心肌酶升高预测住院及6个月死亡率TIMI评分年龄≥65岁≥3个CAD危险因素已知冠脉狭窄≥50%过去24小时内≥2次心绞痛阿司匹林使用ST段改变心肌标志物阳性

早期急救处理初始稳定建立静脉通路持续心电监护低流量氧疗（SaO290%）疼痛控制：吗啡2-4mg静推基础用药阿司匹林负荷量300mg嚼服氯吡格雷或替格瑞洛负荷量硝酸甘油舌下或静脉泵入β-阻断剂（无禁忌症时）紧急转运STEMI直接送往导管室高危NSTEMI准备早期介入转运途中持续监测生命体征

抗血小板治疗起效时间(分钟)持续时间(天)

抗凝治疗普通肝素60-70U/kg静脉推注（最大5000U）随后12-15U/kg/h持续泵入目标APTT值：正常上限的1.5-2.5倍PCI操作中监测ACT低分子肝素依诺肝素1mg/kg，每12小时皮下注射无需常规监测凝血指标肾功能不全需调整剂量PCI前30-60分钟静脉推注0.3mg/kg直接凝血酶抑制剂比伐卢定0.75mg/kg静脉推注随后1.75mg/kg/h维持出血风险低于肝素肾功能不全需调整剂量

抗缺血治疗硝酸酯类硝酸甘油舌下0.4mg，每5分钟1次静脉泵入5-200μg/min禁用于右室梗死和低血压磷酸二酯酶-5抑制剂使用后24-48小时内禁用β受体阻